郭 瀟，傅松波，王 晶

(1.蘭州市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病神經(jīng)病變(diabetic neuropathy，DN)是糖尿病多種慢性并發(fā)癥之一，且DN發(fā)病率高、損害程度較為嚴(yán)重，并主要累及周圍、中樞和(或)自主神經(jīng)系統(tǒng)，在糖尿病前期的低血糖早期也可發(fā)生[1-3]。DN最常見的一種類型就是慢性遠(yuǎn)端對稱性感覺運(yùn)動性多發(fā)性神經(jīng)病變[糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)]，DPN患者末梢神經(jīng)的臨床癥狀常呈雙側(cè)和對稱性出現(xiàn)，比方襪筒式的感覺異常、冷熱疼痛和肌萎縮等[4]。DPN也是導(dǎo)致足部出現(xiàn)感染、潰瘍，甚至壞疽的高危因素[5-9]。因此，對DPN進(jìn)行早期必要的干預(yù)在臨床工作中有著不可估量的意義。紅景天乳膏作為蘭州市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，經(jīng)多年的臨床運(yùn)用，前期研究顯示其能改善DPN患者的臨床癥狀，有效降低足部感覺震動閾值(vibrating perception threshold，VPT)、明顯提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV)，對DPN的進(jìn)展有較理想的延緩作用。2017年 4月—2018年1月，筆者采用紅景天乳膏聯(lián)合甲鈷胺注射液治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變46例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇蘭州市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科就診的DPN患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組46例，男24例，女22例；年齡平均(52.1±4.9)歲；病程平均(12.2±2.7)年；BMI平均(25.2±2.7)kg/m2。對照組46例，男22例，女24例；年齡平均(51.9±4.1)歲；病程平均(11.1±2.3)年；BMI平均(24.6±2.6)kg/m2。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[10]的DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～60歲；③接受規(guī)律降糖藥物治療，運(yùn)動量穩(wěn)定，且理想控制熱量的基礎(chǔ)上，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.0%。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①非糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變；②藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用對神經(jīng)的損傷；③合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)原發(fā)疾病，或嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者及原發(fā)免疫缺陷疾?。虎苤w皮膚有破潰，皮溫或皮色異常、水腫，足背動脈波動明顯減弱或消失者；⑤合并精神，神經(jīng)疾?。虎薏荒芘浜媳敬窝芯客瓿山Y(jié)果評估者,妊娠期或哺乳期婦女[10]。

2.3 剔除病例標(biāo)準(zhǔn)

入選病例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

3 治療方法

對照組給予甲鈷胺注射液(由濟(jì)寧辰欣藥業(yè)生產(chǎn)，批號 H170405621，1 mL：0.5 mg)，0.5 mg加入9 g/L生理鹽水100 mL中，1次/d，靜脈滴注。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予紅景天乳膏，主要成分為紅景天(由甘肅省隴西縣百寶藥業(yè)提供)，研粉100 g，加入水并緩慢攪拌至均勻。乳膏基質(zhì)：將硬脂酸120 g與白凡士林120 g在水浴上加熱至75 ℃使溶化(作為油相)，保溫；另取月桂醇硫酸鈉10 g、羥苯乙酯0.15 g、甘油75 g加入純化水100 g中溶解，加熱至與油相同溫度(作為水相)，攪拌下緩慢加入油相中，攪拌至冷凝，乳化完成。治療時以紅景天乳膏外敷患者雙下肢，涂擦面積大于病變面積，涂層2 mm，自然干燥吸收，1次/d。

兩組均以4周為1個療程，共治療1個療程。

4 觀測指標(biāo)

4.1 VPT檢測

采用美國SensiometerA數(shù)字震動感覺閾值檢查儀?；颊呷⊙雠P位，分別檢測雙足第1足跖骨關(guān)節(jié)頭、雙足背的感覺振動閾值，每部位測定3次，計算平均值。

4.2 NCV檢測

采用日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)的MEB-9100K型肌電誘發(fā)電位儀檢測治療前、治療4周后兩組患者的NCV，包括(正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng))感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)和(正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng))運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MCV)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂。顯效：臨床自覺癥狀顯著改善，肌電圖NCV基本恢復(fù)正?；蛘叻仍黾?5 m/s。有效：臨床自覺癥狀有所改善，肌電圖NCV與治療前比較幅度增加 3～5 m/s。無效：臨床自覺癥狀無任何改善，肌電圖NCV與治療前比較幅度增加<3 m/s。

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.2，P<0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組2型DPN患者療效對比

7.2 兩組VPT檢測結(jié)果對比

見表2。

表2 兩組2型DPN患者VPT檢測結(jié)果對比

7.3 兩組MCV及SCV對比

見表3。

表3 兩組2型DPN患者M(jìn)CV及SCV對比

8 不良反應(yīng)

隨訪5個月，所有選取的患者均未出現(xiàn)皮膚及其他方面任何較嚴(yán)重不良反應(yīng)。

9 討 論

迄今為止，DPN發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為有代謝異常、蛋白質(zhì)糖基化、血管障礙學(xué)說、多元論等[12-13]，病程在15～20年的糖尿病患者中存在臨床癥狀的周圍神經(jīng)病變患病率估計在30%～50%。流行病學(xué)調(diào)查顯示：2015年全世界約4.15億20～79歲的人患有糖尿病，預(yù)計到2040年，這一數(shù)字將增至6.4億[14]，而合并周圍神經(jīng)病變的患者約占60%～90%[15]，下肢截肢風(fēng)險約為15%[16]，且其發(fā)病率隨病程延長有逐漸增加的趨勢[15]。DPN發(fā)病不易逆轉(zhuǎn)，且無特異性，對患者生活質(zhì)量有極大影響[17]。因此，臨床工作中對其采取早期診斷和治療具有重要意義。

西醫(yī)學(xué)對于 DPN 的治療原則是在積極控制血糖和代謝紊亂的基礎(chǔ)上，采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善神經(jīng)微循環(huán)藥物和抗氧化藥物等，以最大可能的改善DPN患者臨床癥狀，延緩DPN患者病情進(jìn)展[18]。但治療效果尚不滿意，治療費(fèi)用較高，同時藥物的副作用及不良反應(yīng)也給患者帶來了潛在的風(fēng)險。

紅景天為高原地區(qū)珍稀藥材，生長于高寒、缺氧、紫外線照射強(qiáng)烈地帶，因而具有很強(qiáng)的生命力和特殊性能。紅景天性寒，味甘，歸心、脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)虛潤肺、活血化瘀、消腫止痛、收澀止血等諸多功效。我國最早的藥學(xué)著作《神農(nóng)本草經(jīng)》已有論述。藏醫(yī)學(xué)著作《四部醫(yī)典》記載紅景天具有補(bǔ)益肺腎，養(yǎng)血行氣之功?！冬F(xiàn)代實(shí)用本草》認(rèn)為該藥具有抗氧化、抗輻射、強(qiáng)心、降糖等多種作用?，F(xiàn)代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：紅景天能夠修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，抗骨質(zhì)疏松和糖尿病，對肝腎功能具有保護(hù)作用，其機(jī)制在于抗細(xì)胞凋亡、抗炎、抗缺氧、抗病毒等[19-21]。紅景天能夠改善胰島功能，維持糖代謝的正常，并具有防治多種糖尿病并發(fā)癥的作用[22]。

中醫(yī)學(xué)無DPN之病名，但對其認(rèn)識則早有記載，如《素問·生氣通天論篇》有“高粱之變，足生大丁”的論述，清代《王旭高醫(yī)案》則有記載消渴患者“手足麻木，肢涼如冰”等癥狀，皆與DPN頗似。故現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“消渴”“痹證”范疇[23]。其病機(jī)為陰損及陽，血脈瘀阻，氣血不行而導(dǎo)致神經(jīng)受損[24]；病位在筋脈四肢，與肝、腎、脾虧虛有關(guān)；治療以辨證論治為主，臨床上多采用溫陽益陰、化瘀祛痰、補(bǔ)腎通絡(luò)、活血止痛等內(nèi)治之法。中醫(yī)外治歷史久遠(yuǎn)，如《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳?！奔t景天乳膏外用治療DPN正是受此理論啟發(fā)，使藥物直達(dá)病所，通過改善組織的缺血、缺氧、微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)的狀態(tài)，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)之效，發(fā)揮治療作用，且通過本次治療觀察療效卓著。

甲鈷胺是蛋氨酸合成酶輔酶，作為維生素B12的甲基化活性制劑，能直接作用于神經(jīng)軸突，促進(jìn)軸索結(jié)構(gòu)蛋白正常輸送，改善軸突受損，促進(jìn)軸索再生[25]。

中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療是近年來的研究重點(diǎn)，本次研究對DPN患者使用紅景天乳膏聯(lián)合甲鈷胺注射液治療后，發(fā)現(xiàn)其能改善DPN患者的臨床癥狀，降低VPT及提高NCV，并且延緩DPN進(jìn)展，效果明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥組。同時紅景天乳膏具有制備、操作方法簡單易行?；颊呔闯霈F(xiàn)不良反應(yīng)，說明中西醫(yī)聯(lián)合治療DPN療效可靠且快速、安全，尤其費(fèi)用低廉，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。