張曉啟 王東亮 白 旸 侯雨杉 唐亦復(fù)

電燒傷、熱壓傷、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等造成的膝關(guān)節(jié)周?chē)疃葎?chuàng)面在臨床上較為常見(jiàn),且因膝關(guān)節(jié)位置表淺,關(guān)節(jié)前方及內(nèi)外側(cè)基本無(wú)肌肉覆蓋,一旦發(fā)生深度創(chuàng)面即可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)‰?、?cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊甚至關(guān)節(jié)本身?yè)p傷或壞死,進(jìn)而造成關(guān)節(jié)畸形及功能障礙[1-2],臨床治療較為棘手。筆者為提高膝關(guān)節(jié)周?chē)疃葎?chuàng)面的治療效果,自2015年1月至2018年12月根據(jù)創(chuàng)面不同情況采取腓腸肌肌皮瓣、隱動(dòng)脈皮瓣等皮瓣移植修復(fù)了31例膝關(guān)節(jié)周?chē)M織深度損傷患者的局部創(chuàng)面,并配合早期功能鍛煉,取得了較為滿意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共31例,均為2015年1月至2018年12月中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)遼寧省總隊(duì)醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)周?chē)M織深度損傷患者,其中男性25例、女性6例,年齡26～57歲,創(chuàng)面面積為4.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×15.0 cm,病程為21～37 d,創(chuàng)面類(lèi)型為電燒傷17例、熱壓傷7例、髕骨骨折術(shù)后皮膚壞死3例、壓瘡2例、燙傷2例,創(chuàng)面位于膝前側(cè)15例、膝后側(cè)6例、膝內(nèi)側(cè)6例、膝外側(cè)4例,創(chuàng)面均有肌腱及骨外露或壞死。本研究經(jīng)中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)遼寧省總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

2 方法

患者入院后1～2 d,于全身麻醉或硬膜外麻醉下行清創(chuàng)術(shù),徹底清除創(chuàng)面液化壞死組織,其中壞死骨質(zhì)清理至骨面滲血,并注意保護(hù)周?chē)匾窠?jīng)及血管。清創(chuàng)術(shù)后,給予不具備一期修復(fù)條件的創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流治療,覆蓋負(fù)壓敷料,連接中心負(fù)壓引流裝置持續(xù)吸引,壓力設(shè)置為-60.0～-16.7 kPa,7 d后去除敷料,若肉芽組織生長(zhǎng)不良,則重復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)及負(fù)壓封閉引流治療。給予具備一期修復(fù)條件的創(chuàng)面及行負(fù)壓封閉引流治療后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好的創(chuàng)面皮瓣移植治療,根據(jù)軟組織缺損部位、面積、深度及周?chē)M織情況,選擇腓腸肌肌皮瓣、隱動(dòng)脈皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣予以封閉,其中髕韌帶損傷者行腓腸肌重建,皮瓣無(wú)法完全覆蓋者聯(lián)合應(yīng)用自體中厚皮片移植治療; 供皮區(qū)創(chuàng)面行自體中厚皮片移植治療。

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、抗痙攣、抗凝等治療,抬高患肢,適當(dāng)制動(dòng),防止皮瓣受壓,密切觀查皮瓣血運(yùn)情況,及時(shí)處理皮瓣危象,待引流液減少且變?yōu)辄S色后拔除引流條或引流管; 術(shù)后12 d拆除縫線,并于拆除縫線后1～2 d行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,每天50次; 3～5 d行墊高(20.0～40.0 cm) 膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,每天50～100次; 6～8 d行臥位直腿抬高及坐立膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,每天100～150次; 9～11 d行雙手抱股屈髖鍛煉,每天100次; 12～14 d行雙手抱脛屈髖屈膝鍛煉,每天150次。在主動(dòng)功能鍛煉間隙,由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)功能鍛煉。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

31例患者中行腓腸肌肌皮瓣修復(fù)者10例、隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)者9例、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)者6例、股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)者6例,除1例隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)者術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端壞死行清創(chuàng)及自體中厚皮片移植修復(fù)后創(chuàng)面愈合外,其余30例患者術(shù)后皮瓣均成活良好,創(chuàng)面一期愈合; 隨訪6個(gè)月～2年,所有患者膝關(guān)節(jié)外形恢復(fù)良好,功能無(wú)明顯異常。

3.2 典型病例

病例1：患者,男性,45歲,因高壓電燒傷右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2 h入院?；颊哂谌朐呵? h不慎被高壓電燒傷右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),未予特殊處理,即來(lái)本院就診。?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)面積約10.0 cm×14.0 cm的創(chuàng)面,部分肌腱及骨組織外露,軟組織碳化壞死。患者入院后,急診于全身麻醉下行壞死組織清除術(shù),術(shù)后行負(fù)壓封閉引流及攜帶部分腓腸肌的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療(方法同2); 皮瓣移植術(shù)后12 d,移植皮瓣及皮片完全成活,拆除縫線。治療過(guò)程典型圖見(jiàn)圖1 -6。

病例2：患者,男性,58歲,因左側(cè)髕骨骨折術(shù)后皮膚壞死8個(gè)月未愈入院?；颊哂?個(gè)月前因髕骨骨折于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療(具體不詳),術(shù)后部分皮膚出現(xiàn)壞死,且持續(xù)8個(gè)月未愈,為求進(jìn)一步治療,遂來(lái)本院就診。?？茩z查：患者左側(cè)髕骨下方可見(jiàn)面積約2.0 cm ×2.0 cm的潰瘍創(chuàng)面,探查可見(jiàn)部分肌腱及骨質(zhì)壞死?；颊呷朐汉?于全身麻醉下行壞死組織清除術(shù),術(shù)后予以攜帶部分腓腸肌的隱動(dòng)脈皮瓣一期修復(fù)治療(方法同2); 皮瓣移植術(shù)后12 d,移植皮瓣及皮片完全成活,拆除縫線。治療過(guò)程典型圖見(jiàn)圖7 -12。

圖1 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況; 圖2 清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面情況; 圖3 清創(chuàng)術(shù)后行負(fù)壓封閉引流治療; 圖4 設(shè)計(jì)攜帶部分腓腸肌的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣; 圖5 皮瓣移植術(shù)中創(chuàng)面情況; 圖6 術(shù)后12 d,移植皮瓣及皮片完全成活Fig.1 The wound condition on admission; Fig.2 The wound condition after debridement; Fig.3 Vacuum sealing drainage was performed after debridement; Fig.4 Design of sural neurouascular flap with partial gastrocnemius; Fig.5 The wound condition during the operation of skin flap transplantation; Fig.6 Twelve days post operation,the skin flaps and pieces survived well

圖7 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況; 圖8 清創(chuàng)術(shù)中創(chuàng)面情況; 圖9 設(shè)計(jì)攜帶部分腓腸肌的隱動(dòng)脈皮瓣;圖10 皮瓣移植術(shù)中創(chuàng)面情況; 圖11 皮瓣移植術(shù)后創(chuàng)面情況; 圖12 術(shù)后12 d,移植皮瓣及皮片完全成活Fig.7 The wound condition on admission; Fig.8 The wound condition after debridement; Fig.9 Design of saphenous artery flap with partial gastrocnemius; Fig.10 The wound condition during the operation of skin flap transplantation; Fig.11 The wound condition after the skin flap transplantation; Fig.12 Twelve days post operation,the skin flaps and pieces survived well

4 討論

膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷常見(jiàn)于車(chē)禍傷、重物砸傷、絞扎傷、輾壓傷、電燒傷等,且常伴隨髕骨、關(guān)節(jié)囊、髕韌帶、側(cè)副韌帶等組織損傷,一旦修復(fù)不及時(shí)或修復(fù)不當(dāng),即可造成創(chuàng)面遷延不愈或創(chuàng)面瘢痕愈合,影響膝關(guān)節(jié)功能甚至造成膝關(guān)節(jié)功能喪失[3-4]。臨床多采用自體皮片移植封閉創(chuàng)面,但愈后皮膚彈性較差,不利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)[5]。

隨著皮瓣外科學(xué)及顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展,腓腸肌肌皮瓣、游離背闊肌肌皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、隱動(dòng)脈皮瓣等各類(lèi)皮瓣因其肌肉肥厚、血供豐富、抗感染能力強(qiáng)被用于膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織缺損創(chuàng)面的修復(fù)[6-8]。本研究中,筆者將腓腸肌肌皮瓣、隱動(dòng)脈皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周?chē)疃葎?chuàng)面的修復(fù),除1例隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)者術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端壞死行清創(chuàng)及自體中厚皮片移植修復(fù)后創(chuàng)面愈合外,其余30例患者術(shù)后皮瓣均成活良好,創(chuàng)面一期愈合。其中腓腸肌肌皮瓣可重建髕韌帶,有效提高膝關(guān)節(jié)功能[9-10]; 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣供瓣區(qū)隱蔽,皮瓣厚度適中,耐磨擦,是修復(fù)膝周軟組織缺損的較好選擇[11]; 隱動(dòng)脈皮瓣血供較好、厚薄適宜,且?guī)в懈杏X(jué)神經(jīng),適合膝前軟組織缺損的修復(fù),但卻存在供區(qū)不能直接縫合需要植皮修復(fù)的弊端,且具有致使供區(qū)小腿及足內(nèi)側(cè)感覺(jué)遲鈍以及引發(fā)痛性神經(jīng)瘤的風(fēng)險(xiǎn)[12]; 股前外側(cè)穿支皮瓣克服了隱動(dòng)脈皮瓣不能直接縫合等不足,且修復(fù)范圍較隱動(dòng)脈皮瓣大,應(yīng)用價(jià)值更高[13]。臨床中,應(yīng)根據(jù)軟組織缺損部位、面積、深度、創(chuàng)面感染情況以及局部功能與美學(xué)要求個(gè)性化選擇皮瓣予以修復(fù)。另外,膝關(guān)節(jié)受損后,因術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)可致使關(guān)節(jié)僵硬,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[14],而早期主、被動(dòng)功能鍛煉可促進(jìn)機(jī)體靜脈及淋巴回流,增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝水平,加速關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù),減少組織粘連及攣縮,有利于預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙[15]。

綜上所述,皮瓣移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)周?chē)疃葎?chuàng)面,有利于創(chuàng)面一期愈合,同時(shí)配合早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,可促使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),臨床應(yīng)用價(jià)值較高。