賈志杰，孫 偉，張建英，劉雪輝，王 巍

21世紀(jì)后慢性腎衰竭(chronic renal failure, CRF)已成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后世界范圍內(nèi)第4大威脅人類健康和生命的疾病[1]。流行病學(xué)研究統(tǒng)計(jì)，CRF自然發(fā)病率為(50～200)/100萬人，目前以每年8%的平均速度持續(xù)增長[2]。CRF是由多種原因引起的進(jìn)行性、嚴(yán)重代謝紊亂及其他損害的一組慢性腎臟疾病，病因較復(fù)雜，可累及消化、心血管、血液及神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，可出現(xiàn)高血壓、惡心、嘔吐、食欲不振、乏力、貧血、心力衰竭、皮膚瘙癢及水電解質(zhì)紊亂等相關(guān)臨床表現(xiàn)[3]。CRF因早期癥狀多樣且無特異性，尤以某一系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)或表現(xiàn)突出，掩蓋腎臟本身病變表現(xiàn)時(shí)，臨床極易誤診[4]。唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎病科于2016年4月—2017年6月收治CRF 25例，病初均誤診，為提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少此類誤診情況的發(fā)生，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組CRF 25例中男14例(56.0%)，女11例(44.0%)；年齡31～72(43.2±9.6)歲，其中31～40歲6例(24.0%)，40～50歲8例(32.0%)，≥50歲11例(44.0%)；病程1個(gè)月～2年(1.02±0.23)年；有高血壓病史和糖尿病史各2例(各占8.0%)；均無腎病史。

1.2臨床表現(xiàn) 本組9例(36.0%)以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為不同程度食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹部不適及黑便；6例(24.0%)以皮膚系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚干燥、皮膚瘙癢、毛發(fā)枯萎及皮疹等；6例(24.0%)以心血管系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為不同程度頭痛、頭暈、血壓升高(144～183/71～122 mmHg)、胸悶及心悸；4例(16.0%)以血液系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為疲乏無力、頭暈及面色蒼白。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 本組入院后均行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)等檢查。20例(80.0%)血白細(xì)胞升高[(10.5～15.9)×109/L]，5例血白細(xì)胞(20.0%)降低[(2.86～3.75)×109/L]；血紅蛋白51～127 g/L，其中51～70 g/L 4例(16.0%)、70～90 g/L 9例(36.0%)、90～127 g/L 12例(48.0%)；血小板(80～162)×109/L，其中(80～100)×109/L 11例(44.0%)，(100～162)×109/L 14例(56.0%)。25例尿常規(guī)檢查均異常，其中白細(xì)胞(+～+++)9例(36.0%)，鏡下細(xì)胞數(shù)12～53/HP；血尿(+～+++)10例(40.0%)，鏡下細(xì)胞數(shù)9～51/HP；蛋白尿(+～+++)6例(24.0%)。便常規(guī)檢查示便隱血(+～+++)7例(28.0%)。腎功能檢查示血肌酐560～1875 μmol/L，其中560～1000 μmol/L 8例(32.0%)、1000～1500 μmol/L 12例(48.0%)、1500～1875 μmol/L 5例(20.0%)；血尿素11.2～36.5 mmol/L，肌酐清除率52～71 ml/min。血電解質(zhì)檢查示6例(24.0%)血鉀降低(2.7～3.4 mmol/L)，10例(40.0%)血鉀升高(6.1～7.8 mmol/L)，18例(72.0%)血鈣降低(1.3～2.2 mmol/L)。

1.4醫(yī)技檢查 本組入院后均行腎臟B超、心電圖及胃鏡等檢查。腎臟B超檢查示11例(44.0%)雙腎不同程度縮小(5.7～8.6 cm)，呈彌漫性回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)變?。?4例(56.0%)雙腎大小正常(正常參考值10.5～11.5 cm)；多囊腎2例(8.0%)；雙腎及輸尿管結(jié)石并雙腎積水1例(4.0%)。9例(36.0%)行纖維胃鏡檢查示胃黏膜充血，黏膜表面附著灰白或淡黃色黏液，可見散在糜爛灶或出血點(diǎn)。心電圖檢查示8例(32.0%)見左室高電壓，6例(24.0%)見ST-T改變。

1.5誤診情況 本組9例以不同程度食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹部不適及黑便為主要表現(xiàn)，誤診為慢性胃炎6例、消化性潰瘍3例；6例以皮膚干燥、皮膚瘙癢、毛發(fā)枯萎及皮疹為主要表現(xiàn)，誤診為過敏性皮炎4例、皮膚瘙癢癥2例；4例以疲乏無力、頭暈、面色蒼白為主要表現(xiàn)誤診為貧血；4例以不同程度頭痛、頭暈及血壓升高為主要表現(xiàn)誤診為原發(fā)性高血壓；2例以胸悶和心悸為主要表現(xiàn)誤診為慢性心力衰竭。誤診時(shí)間2個(gè)月～2年。

1.6確診及治療 本組按誤診疾病給予針對(duì)性治療病情改善不明顯，甚者漸進(jìn)性加重，后經(jīng)專家會(huì)診綜合分析病史、臨床表現(xiàn)并經(jīng)腎功能、腎臟影像學(xué)檢查確診為CRF。確診后積極治療原發(fā)病，并給予改善腎功能、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制血壓及糾正腎性貧血等對(duì)癥治療，癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血肌酐、尿素不同程度下降，治療1～3個(gè)月后出院。隨訪6個(gè)月～1年病情穩(wěn)定。

2 典型病例

男，64歲。因乏力、周身瘙癢2個(gè)月就診。2個(gè)月前患者出現(xiàn)頭暈、乏力伴周身瘙癢，繼而出現(xiàn)全身散在暗褐色斑疹，突出于皮膚表面，瘙癢劇烈，表面覆有鱗屑，就診外院皮膚科。外院皮膚科經(jīng)簡(jiǎn)單問診及查體后初步診斷為皮膚瘙癢癥，給予對(duì)癥治療(具體不詳)，效果不佳。此次因極度乏力及周身劇烈瘙癢就診我院。查體：體溫36.9℃，脈搏90/min，呼吸19/min，血壓140/90 mmHg。意識(shí)清晰，語言明確，痛苦面容?？诖郊捌つw、黏膜蒼白，全身皮膚可見散在暗褐色斑疹，皮膚表面覆蓋鱗屑。雙肺可聞及散在濕啰音；心率90/min，節(jié)律規(guī)整，未聞及病理性雜音；雙下肢無水腫。查血白細(xì)胞12.4×109/L，紅細(xì)胞1.61×1012/L，血小板93×109/L，血紅蛋白52 g/L；鉀3.0 mmol/L，鈣1.8 mmol/L；尿素32.1 mmol/L，肌酐562 μmol/L，肌酐清除率60 ml/min。尿常規(guī)檢查示血尿(++)，鏡下細(xì)胞數(shù)32/HP；便常規(guī)無異常。雙腎B超檢查示雙腎不同程度縮小(5.7和7.2 cm)，呈彌漫性回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)變薄。心電圖檢查無明顯異常。根據(jù)外院診斷(皮膚瘙癢癥)給予診斷性治療病情無好轉(zhuǎn)且漸進(jìn)性加重，請(qǐng)專家會(huì)診并綜合分析病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿常規(guī)、雙腎B超及腎功能檢查結(jié)果，最終確診為CRF和貧血。給予改善腎功能、糾正水電解質(zhì)紊亂和貧血等對(duì)癥治療，癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血肌酐和尿素不同程度下降，住院2個(gè)月出院。隨訪6個(gè)月病情穩(wěn)定。

3 討論

3.1臨床表現(xiàn) CRF起病隱匿，早期常無任何癥狀或僅有較少癥狀，隨病情進(jìn)展可累及消化、心血管、血液及神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，出現(xiàn)多種癥狀且表現(xiàn)不典型。若接診醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，臨床診斷思維狹窄，易出現(xiàn)誤漏診，故筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)CRF臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制如下。

3.1.1消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀是CRF常見早期表現(xiàn)，包括味覺障礙、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀，以及嘔血、便血等消化道出血癥狀[5]。CRF出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀的原因?yàn)檠蛩貜浬⑦M(jìn)入消化道，尿素增加毒素分泌，毒素刺激胃黏膜導(dǎo)致胃黏膜水腫、出血、糜爛或消化性潰瘍[6]。

3.1.2血液系統(tǒng)癥狀：CRF血液系統(tǒng)癥狀以貧血和出血傾向最常見。CRF患者血液攜氧功能及凝血功能均出現(xiàn)不同程度損傷，因紅細(xì)胞生成不足，尿毒癥毒素破壞血細(xì)胞及抑制骨髓造血功能，鐵劑、葉酸、維生素B12造血原料缺乏，致貧血發(fā)生，而貧血程度與腎損害程度呈正相關(guān)[7]。CRF出血傾向表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多及消化道出血等，主要因尿毒癥毒素血小板黏附及聚集功能障礙，血小板第3因子活力下降、凝血因子活性降低、凝血酶過度消耗及毛細(xì)血管壁損傷等所致[8]。

3.1.3心血管系統(tǒng)癥狀：CRF常見心血管系統(tǒng)癥狀包括高血壓和心力衰竭。高血壓普遍存在于慢性腎臟病各階段，腎病是繼發(fā)性高血壓的常見病因，而腎性高血壓發(fā)病率隨腎小球?yàn)V過率的降低而升高[9]。CRF患者體內(nèi)水鈉潴留，體液總量增加，心排出量增多，外周阻力增大，血管張力升高，腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少，交感神經(jīng)興奮性改變，最終導(dǎo)致血壓升高[10]。心力衰竭是CRF嚴(yán)重并發(fā)癥和重要死因，相關(guān)資料顯示30%的CRF患者合并心力衰竭[11]。CRF時(shí)，因腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)能力降低，補(bǔ)液過多、過快時(shí)易發(fā)生水潴留，增加心臟容量負(fù)荷，在電解質(zhì)紊亂或感染等因素作用下即可發(fā)生心力衰竭[12]。

3.1.4皮膚系統(tǒng)癥狀：皮膚瘙癢是CRF常見癥狀，有時(shí)難以忍受，其發(fā)生可能與皮脂腺、汗腺分泌減少，周圍神經(jīng)病變，真皮內(nèi)肥大細(xì)胞增多，炎性介質(zhì)積聚，鈣磷代謝異常，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和維生素A過多等因素有關(guān)[13]。

3.2誤診原因分析

3.2.1誤診為慢性胃炎或消化性潰瘍：CRF患者體內(nèi)產(chǎn)生和潴留的毒性物質(zhì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道反應(yīng)；且患者多首診于基層醫(yī)院，基層醫(yī)院部分醫(yī)師接診此類患者時(shí)多考慮常見病、多發(fā)病；部分患者某一系統(tǒng)癥狀突出掩蓋腎臟病變本身表現(xiàn)，且接診醫(yī)師又未能對(duì)CRF表現(xiàn)的復(fù)雜性、多樣性有充分認(rèn)識(shí)；接診醫(yī)師過度相信纖維胃鏡檢查結(jié)果，未能及時(shí)行腎功能、腎臟B超檢查，故常誤診為胃腸道疾病[14]。本組9例以不同程度食欲缺乏、惡心、腹部不適、嘔吐及黑便為主要表現(xiàn)，即因上述原因誤診為慢性胃炎6例、消化性潰瘍3例。

3.2.2誤診為皮膚?。浩つw瘙癢是CRF常見癥狀，發(fā)生機(jī)制現(xiàn)尚未完全明了，可能與皮脂腺和汗腺分泌減少，周圍神經(jīng)病變，真皮內(nèi)肥大細(xì)胞增多，炎性介質(zhì)積聚，鈣磷代謝異常，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和維生素A過多等因素有關(guān)。CRF皮膚瘙癢患者多因皮膚干燥及瘙癢等癥狀就診皮膚科，接診醫(yī)師若診斷思維局限，未考慮到CRF所致皮膚癥狀可能，極易誤診為單純皮膚病[15]。本組6例以皮膚干燥、皮膚瘙癢、毛發(fā)枯萎及皮疹為主要表現(xiàn)誤診為單純皮膚病，病初皆因皮膚干燥、皮膚瘙癢、毛發(fā)枯萎及皮疹就診，接診醫(yī)生對(duì)CRF所致皮膚瘙癢認(rèn)識(shí)不足，診斷思維局限，簡(jiǎn)單問診及查體后草率診斷為單純皮膚病。本文典型病例即是如此，患者首先出現(xiàn)皮膚劇烈瘙癢伴皮膚暗褐色斑疹，自感為皮膚病，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診，皮膚科接診醫(yī)生經(jīng)簡(jiǎn)單問診及查體后，僅關(guān)注局部癥狀而忽略整體，亦未行血常規(guī)、腎功能等檢查，想當(dāng)然認(rèn)為是皮膚病，給予相應(yīng)治療后無好轉(zhuǎn)，直至2個(gè)月后就診我院，經(jīng)完善相關(guān)檢查，辨別出真正的病因后，才得以確診。

3.2.3誤診為貧血：CRF可導(dǎo)致患者血液攜氧能力、凝血功能降低，繼而促紅細(xì)胞生成素減少導(dǎo)致紅細(xì)胞生成不足及血小板減少；同時(shí)血漿內(nèi)毒素潴留縮短紅細(xì)胞壽命，抑制骨髓造血功能；加之患者食欲不佳，鐵劑、葉酸及維生素B等造血原料攝入減少，導(dǎo)致腎性貧血。部分CRF患者早期僅表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈、氣促及乏力等貧血癥狀，無尿少、血尿等腎臟疾病表現(xiàn)，故接診醫(yī)生便草率診斷為貧血性疾病，忽略進(jìn)一步行腎功能及尿常規(guī)等檢查，加之基層醫(yī)院醫(yī)生或非腎病?？漆t(yī)生對(duì)腎性貧血臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤診[16]。本組4例以疲乏無力、頭暈、面色蒼白為主要表現(xiàn)誤診為貧血，病初因疲乏無力、頭暈、面色蒼白表現(xiàn)典型，接診醫(yī)生先入為主，未詳細(xì)查體、完善相關(guān)檢查，便初步診斷為貧血，但按貧血治療后病情未見好轉(zhuǎn)，就診我院后經(jīng)血尿常規(guī)、腎功能及腎臟B超檢查，明確診斷為腎性貧血。

3.2.4誤診為原發(fā)性高血壓：血壓升高可存在于慢性腎臟病的任何階段，文獻(xiàn)報(bào)道約70%的CRF患者可出現(xiàn)頭暈、頭痛及血壓升高，且患者常高齡，接診醫(yī)生遇及高齡血壓增高患者多考慮多發(fā)病、常見病，加之診斷思維局限未進(jìn)一步分析血壓升高的真正原因，導(dǎo)致誤診的發(fā)生，延誤患者治療，影響患者預(yù)后[17]。本組4例以不同程度頭痛、頭暈及血壓升高為主要表現(xiàn)誤診為原發(fā)性高血壓即是如此，患者病初以頭痛、頭暈、血壓升高就診，門診醫(yī)生簡(jiǎn)單問診和查體后初步診斷為原發(fā)性高血壓，給予降壓藥物治療后效果不佳，后請(qǐng)專家會(huì)診，綜合分析病情并經(jīng)相關(guān)檢查后明確病因?yàn)槟I源性，遂確診為CRF。

3.2.5誤診為心力衰竭：部分CRF患者可出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、咳嗽、血壓升高及不能平臥等表現(xiàn)，加之患者年齡常較大，多伴有冠心病及高血壓病等多種基礎(chǔ)疾病，加重心肌負(fù)荷，而此時(shí)接診醫(yī)生若未能對(duì)導(dǎo)致心力衰竭原因進(jìn)行深入分析，易誤診為慢性心力衰竭[18]。本組2例以胸悶、心悸為主要表現(xiàn)誤診為慢性心力衰竭，即因接診醫(yī)生對(duì)CRF所致心力衰竭表現(xiàn)認(rèn)知不足，未能深入分析病因所致。

3.3防范誤診措施 加強(qiáng)對(duì)CRF認(rèn)識(shí)，熟知其臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，及時(shí)行必要醫(yī)技檢查，可減少本病誤診的發(fā)生。臨床接診疑似CRF患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史(詢問是否有腎病史)，仔細(xì)查體(是否有血壓升高、腎區(qū)叩擊痛及貧血貌等)，及時(shí)行血尿常規(guī)及腎功能、腎臟B超等檢查。對(duì)于CRF的診斷不要拘泥于臨床表象，要開闊診斷思維，透過現(xiàn)象看本質(zhì)。專科接診醫(yī)師不要僅注重某一?？撇∽儽憩F(xiàn)，而忽視整體。接診醫(yī)師在臨床工作中還應(yīng)注意尋找診斷線索，如對(duì)于出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不佳及水電解質(zhì)紊亂者，不明原因貧血或有出血傾向者，夜尿明顯增多者，不明原因皮膚瘙癢、皮膚萎黃者均應(yīng)考慮CRF的可能，及時(shí)行相關(guān)檢查，以早期明確診斷。同時(shí)還要注意，當(dāng)患者當(dāng)前癥狀及體征不能用單一疾病解釋時(shí)，或按初始診斷久治無效時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情，拓寬診斷思維，仔細(xì)尋找病因，及時(shí)修正診斷及治療方案。

總之，CRF起病隱匿，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，極易誤診為慢性胃炎或消化性潰瘍、貧血性疾病、原發(fā)性高血壓、皮膚病等。加強(qiáng)對(duì)本病認(rèn)識(shí)，詳細(xì)問診，仔細(xì)查體，及時(shí)行血尿常規(guī)、腎功能及腎臟B超等檢查，全面系統(tǒng)分析病情，可減少或避免其誤診誤治。