鄧春蕾 彭 娜 馬廉亭 華 莎

多重耐藥菌感染（multidrug resistant organism infection，MDROI）治療難度高，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和病人安全[1]。神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，主要原因是中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管以及各種侵入性操作；多次或長(zhǎng)期住院；同時(shí)接受三種及以上抗菌藥物治療。MDROI 的危害主要體現(xiàn)在病死率高，感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間延長(zhǎng)，用于感染診治療費(fèi)用增加，抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，還有可能成為傳播源[2]。本文探討標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室MDROI管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室收治的23例MDROI為對(duì)照組，GCS評(píng)分4～11分；金黃色葡萄球菌感染4 例，鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染9 例，銅綠假單胞菌感染5 例，肺炎克雷伯氏菌感染3 例，其他感染2 例；氣管切開術(shù)18 例，氣管插管5 例，留置尿管23例，深靜脈導(dǎo)管16例，頭部引流管20例。

2017 年1～12 月收治的25 例MDROI 為觀察組，GCS評(píng)分5～10分；金黃色葡萄球菌感染5例，鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染6 例，銅綠假單胞菌感染8 例，肺炎克雷伯氏菌感染2 例，大腸埃希菌感染3 例，其他感染1 例；氣管切開術(shù)18 例，氣管插管7 例，留置尿管25例，深靜脈導(dǎo)管14例，頭部引流管22例。

兩組病人一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理管理方法

1.2.1 對(duì)照組 接受神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，按照醫(yī)院感染管理科的要求執(zhí)行MDROI的管理[2]。

1.2.2 觀察組 采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，在常規(guī)護(hù)理上制定預(yù)防MDROI交叉感染的準(zhǔn)化護(hù)理措施。

1.2.2.1 成立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理小組 包括科室感染控制質(zhì)控員1名（工作5年以上，專業(yè)知識(shí)技能良好，具有一定教學(xué)及科研能力），經(jīng)過醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)合格護(hù)士3名，感染控制科醫(yī)生1名，神經(jīng)外科醫(yī)生1名。1.2.2.2 分析問題方法 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，分析科室MDROI病人相關(guān)資料及分布情況，查找MDROI交叉感染原因，發(fā)現(xiàn)問題，制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作流程。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程

1.3.1 預(yù)防性篩查 早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，新入科可疑病人及時(shí)采集痰培養(yǎng)標(biāo)本，篩查MDROI，作為常規(guī)診療項(xiàng)目。培養(yǎng)結(jié)果不明情況下，常規(guī)隔離病人，做好相應(yīng)隔離措施及手衛(wèi)生，防止交叉感染。篩查出的MDROI 病例，立即按照MDROI 相關(guān)要求護(hù)理，并告知主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。

1.3.2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 監(jiān)護(hù)室定期做空氣培養(yǎng)，物體表面細(xì)菌監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題，立即提出改進(jìn)措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員依從性。

1.3.3 嚴(yán)格手衛(wèi)生 將在日常巡查中得到的數(shù)據(jù)科學(xué)合理的利用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生工作的薄弱環(huán)節(jié)，并做出針對(duì)性的改進(jìn)，并加強(qiáng)學(xué)生和工勤人員的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。設(shè)立“監(jiān)督員”，檢查和督導(dǎo)醫(yī)護(hù)，工勤人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并隨時(shí)突擊檢查。

1.3.4 嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施①M(fèi)DROI 病人床頭卡懸掛上耐藥菌感染名稱的警示標(biāo)識(shí)；床尾掛“接觸隔離”的藍(lán)色警示標(biāo)識(shí)及隔離服，安爾碘、棉簽治療盤專用；醫(yī)生下達(dá)隔離醫(yī)囑；同一種MDROI 病人安排在同一隔離病房。②每日對(duì)病人周邊相關(guān)醫(yī)療器械、固定物品進(jìn)行擦洗，普通病人使用含氯消毒液（濃度為500 mg/L）擦拭；MDROI病人，含氯消毒液的濃度為1 000 mg/L；擦拭消毒時(shí)間不少于20 min；擦洗用品做到專人專用。擦拭完畢，在醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)本上做好登記。按要求清洗隔簾及外出服，定時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)室大掃除，物品消毒后爆曬。

1.3.5 終末消毒①床單位及物體表面消毒，未感染病人采用普通日常消毒措施，被服類送洗衣房，床上輔助器具隨病人遷出。MDROI 病人采用特殊日常消毒措施，增加周邊的墻面及天花板，連續(xù)消毒三個(gè)班次；周邊的隔簾、窗簾及被服類用黃色垃圾袋雙層包裹，貼明標(biāo)示（注明內(nèi)置物品及耐藥菌名稱）送洗衣房。②呼吸機(jī)消毒，MDROI 病人呼吸機(jī)盡可能使用一臺(tái)，嚴(yán)格一人一使用一消毒。呼機(jī)封閉盒不要隨意取下相互更換，嚴(yán)格按標(biāo)識(shí)編號(hào)進(jìn)行使用。呼吸機(jī)呼吸閥和便攜式呼吸機(jī)連接口及瓣膜消毒用75%酒精浸泡30 min 后，晾干備用。③MORD 病人外出檢查，應(yīng)提前告知相關(guān)科室，提前做好準(zhǔn)備，檢查完畢應(yīng)做好終末消毒。

1.3.6 堅(jiān)持多學(xué)科協(xié)作[3]建設(shè)以科室為中心部門，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科微生物室、臨床藥理科、保潔公司為輔助部門，組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組管理模式，預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問題。各部門對(duì)存在的問題定期分析、反饋，持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)力監(jiān)管MDROI。

1.3.7 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 定期組織檢查并提出整改意見，利用質(zhì)量工具檢查MDROI 防控措施落實(shí)[2]。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理小組配合醫(yī)院感染控制部門定期檢查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范性以及MDROI 護(hù)理措施落實(shí)情況，對(duì)科室存在的問題進(jìn)行梳理并提出整改意見，整理感染控制敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄本。加強(qiáng)組織培訓(xùn)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)工作人員、工勤人員，掌握正確的手衛(wèi)生方法和時(shí)機(jī)，提高醫(yī)院感染的知曉率及執(zhí)行力。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄終末消毒物體表面菌落數(shù)合格情況、MORD預(yù)防性篩查檢出率、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理前后醫(yī)務(wù)人員MDROI防控措施依從率、住院情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組終末消毒物體表面菌落數(shù)合格情況比較采樣區(qū)域?yàn)榻K末消毒容易忽視的細(xì)節(jié)部位，包括氣墊床、輸液架、床欄扶手、心電導(dǎo)聯(lián)線、吊塔、呼吸機(jī)呼吸閥。觀察組使用呼吸機(jī)25例，對(duì)照組使用呼吸機(jī)12 例。觀察組物體表面菌落數(shù)合格率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05；表1）。

2.2 觀察組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理前后醫(yī)務(wù)人員MDROI防控措施依從率比較 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率（95.38%，62/65）和醫(yī)院感染知曉率（92.30%,60/65）較實(shí)施前[分別為（42.59%，23/54）、（35.18%，19/54）]明顯增高（P＜0.05）。

3 討論

醫(yī)院感染發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，可導(dǎo)致病人病情惡化、延緩病人康復(fù)時(shí)間、加大疾病治療難度，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[4]。MDR 在醫(yī)院感染中可引起交叉感染、散發(fā)，甚至暴發(fā)流行，嚴(yán)重影響臨床工作和病人的康復(fù)。早期識(shí)別傳染源，預(yù)防性隔離對(duì)于預(yù)防MDROI 交叉感染極為重要。新入院或轉(zhuǎn)入病人第一時(shí)間采集痰培養(yǎng)標(biāo)本，篩查MDROI，及時(shí)采取隔離措施，可有效控制MDROI 的擴(kuò)散傳播[5]。嚴(yán)格的消毒隔離措施和終末消毒，對(duì)病人周圍環(huán)境進(jìn)行常規(guī)消毒和保護(hù)，避免生活物品及儀器交叉使用[6]，對(duì)MDROI 消毒可增加消毒次數(shù)以及加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理等，避免MDROI交叉感染。

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理小組管控結(jié)合多學(xué)科合作方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDROI管理工作中存在的問題，及時(shí)討論可行的方案并采取措施，將傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式、個(gè)體化護(hù)理模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代多小組協(xié)作模式[5]，加強(qiáng)了MDROI 防控措施的落實(shí)和改進(jìn)，增加了醫(yī)護(hù)人員的MDROI防控措施依從率。本文結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施有助于降低MDROI 交叉感染率，通過預(yù)防性篩查、通過標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)，MDROI 交叉感染率明顯下降，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。