王亞平

(天津市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，天津 300192)

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)漸行性變性疾病，典型的運(yùn)動性癥狀為肌強(qiáng)直、靜止性震顫、運(yùn)動遲緩以及姿勢步態(tài)異常，但由于PD的非運(yùn)動癥狀(包括抑郁和焦慮、沖動控制障礙和睡眠障礙等精神癥狀)的發(fā)病率非常高，有學(xué)者提出它是一種神經(jīng)精神性障礙的概念?；谏鲜鼍癜Y狀會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，且隨著人們對PD患者精神癥狀有了更為深入和廣泛的認(rèn)識，尋找有效治療PD患者精神癥狀的方法具有重要的臨床意義[1]。傳統(tǒng)治療PD精神癥狀的方法主要為藥物治療，但患者長期服用藥物會產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，比如直立性低血壓、開關(guān)現(xiàn)象、惡心等[2]，且改善精神癥狀效果欠佳[3]。近年來，各種心理干預(yù)療法逐漸應(yīng)用于PD研究領(lǐng)域。

認(rèn)知行為療法(cognitive behavioural therapy，CBT)是目前循證支持研究最多的心理干預(yù)方法之一[4]。CBT已被確定為一個(gè)具體可行的替代性藥物療法。主要治療成分包括心理教育、放松訓(xùn)練、認(rèn)知療法、問題解決和行為活化。CBT是以問題為導(dǎo)向的短期治療模式,在治療過程中既可以使用認(rèn)知矯正技術(shù),也可以使用行為治療技術(shù)，CBT旨在幫助患者認(rèn)識到并調(diào)整自己的不良情緒和想法，改正自己的心理問題[5-6]。CBT作為精神科疾病治療的常見手段,在治療抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥等癥方面已被大量證據(jù)證實(shí)取得良好的效果，但對于治療PD患者精神癥狀的臨床療效尚存在爭議，本文綜述了CBT對于PD常見3種非運(yùn)動癥狀的治療效果，為進(jìn)一步開展PD的臨床工作和治療提供思路。

1 CBT治療PD伴發(fā)抑郁和焦慮

在PD患者的非運(yùn)動癥狀中，抑郁伴發(fā)焦慮是最常見的，抑郁在PD患者中患病率為約50%～75%[7]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群；而與不伴發(fā)抑郁的PD患者相比，抑郁和焦慮會使得患者的認(rèn)知功能和運(yùn)動障礙更快速的退化，降低患者生活質(zhì)量。PD患者抑郁伴發(fā)焦慮常出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，對抗抑郁藥物治療效果差，且更可能出現(xiàn)功能性損害[8]。目前認(rèn)為PD抑郁與多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)相關(guān)，包括多巴胺、5-羥色胺( 5-hyd roxytryp tamine,5-HT)、去甲腎上腺素及膽堿能系統(tǒng)等[7-8]。PD伴發(fā)抑郁的治療目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如果抑郁癥狀與運(yùn)動波動有關(guān)，首先進(jìn)行優(yōu)化多巴胺治療，調(diào)整抗帕金森病藥物；若抑郁癥狀與運(yùn)動波動無關(guān)或調(diào)整藥物后抑郁癥狀持續(xù)存在，應(yīng)考慮藥物及輔助治療，藥物治療包括多巴胺受體激動劑、5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，非藥物治療包括CBT、經(jīng)顱磁刺激(rTMS)及電休克治療等[8-9]。

CBT可能是改善PD患者抑郁的有效方法。一項(xiàng)[10]對PD患者接受CBT的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，有兩項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，在隨訪1個(gè)月和6個(gè)月，患者的抑郁評分顯著下降；還有研究[11]認(rèn)為認(rèn)知和行為回避與PD抑郁關(guān)系密切，故采用CBT的行為干預(yù)，重新引入一系列與情緒相關(guān)的社會活動，可以改善PD患者的抑郁癥狀；一項(xiàng)研究[12]納入了80例PD伴發(fā)抑郁的患者，將患者隨機(jī)分為CBT+護(hù)理人員教育計(jì)劃組和臨床干預(yù)組，CBT+護(hù)理人員教育計(jì)劃組中，需進(jìn)行10周的課程，比常規(guī)CBT更注重對患者的行為、焦慮和睡眠衛(wèi)生的管理技術(shù)，護(hù)理人員每周接受4次教育，以幫助他們更好地進(jìn)行基于家庭的CBT實(shí)踐技術(shù)(例如幫助患者識別消極的想法，指導(dǎo)患者完成治療目標(biāo))研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)結(jié)束時(shí)患者抑郁、焦慮、積極重構(gòu)、社會功能及運(yùn)動癥狀嚴(yán)重程度均有顯著改善；另一項(xiàng)非對照研究[13]納入了19例PD伴發(fā)抑郁和焦慮的患者，也證實(shí)了治療結(jié)束和隨訪時(shí)抑郁和焦慮有明顯的改善。

盡管CBT在治療PD抑郁和焦慮方面有很好的療效證據(jù)，但由于PD患者的運(yùn)動障礙或依賴護(hù)理人員的運(yùn)輸?shù)南拗?，可能PD做不到參加每周的治療，使得CBT難以大規(guī)模實(shí)施。因此，現(xiàn)在提出了遠(yuǎn)程CBT。Dobkin等[14]研究對36例PD伴發(fā)抑郁和焦慮的患者發(fā)送了一份逐次培訓(xùn)手冊，讓他們?yōu)槊看瓮ㄔ捵龊脺?zhǔn)備，并為護(hù)理人員組織了基于電話的培訓(xùn)課程。研究結(jié)果顯示基于電話的CBT較干預(yù)組的抑郁和焦慮評分均有顯著改善；Kraepelien等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的CBT研究顯示治療結(jié)束時(shí)抑郁及焦慮評分均顯著改善。

2 CBT與照料者

PD患者運(yùn)動遲緩，且常伴發(fā)精神癥狀，需要照料者照顧其生活，考慮到PD患者主要照料者的負(fù)擔(dān)與應(yīng)對患者的非運(yùn)動癥狀、負(fù)責(zé)流動性、相關(guān)財(cái)務(wù)和醫(yī)療事務(wù)相關(guān)，這些負(fù)擔(dān)可能導(dǎo)致照料者生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)抑郁與焦慮等精神癥狀。在一項(xiàng)研究中[16]，同時(shí)納入了PD患者及照料者，兩者均參加教育計(jì)劃，參加8周為期90 min的每周小組會議，把控心理教育課程，以及核心CBT模塊如放松訓(xùn)練、認(rèn)知重建和情景行為分析，結(jié)果顯示兩組的社會心理負(fù)擔(dān)都有所改善，抑郁與焦慮評分均有所改善；另一個(gè)研究小組[17]納入30例照料者，隨機(jī)分為CBT組及治療組，CBT組課程平均持續(xù)15次，遵循常規(guī)的CBT模塊進(jìn)行(包括挑戰(zhàn)消極的想法和感覺，不適應(yīng)的規(guī)則，放松訓(xùn)練，愉快的活動安排)，隨訪結(jié)果顯示CBT組焦慮評分有顯著改善，但抑郁評分沒有改善，有待于進(jìn)一步相關(guān)研究。

3 CBT治療PD伴發(fā)沖動控制障礙

沖動控制障礙(impulse control disorders,ICD)是指患者在強(qiáng)烈欲望驅(qū)使下，采取不當(dāng)行為以獲得自我滿足的精神障礙，多與應(yīng)用多巴胺活性藥物有關(guān)。主要表現(xiàn)為病態(tài)性賭博、強(qiáng)迫性進(jìn)食、性欲亢進(jìn)、強(qiáng)迫性購物等，因患者及家屬缺乏重視或羞于表達(dá)，常導(dǎo)致這一癥狀的難以發(fā)現(xiàn)。在PD患者中ICD的患病率約14%[18]，常與其他精神癥狀伴發(fā)，增加照料者的負(fù)擔(dān)。ICD的發(fā)生、發(fā)展涉及多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng),包括多巴胺能、去甲腎上腺素能和阿片類系統(tǒng)等,還與PD患者的基因易感性有關(guān)[19]。目前認(rèn)為CBT可有效控制ICD癥狀。Delaney等[20]研究納入45例PD伴發(fā)ICD的患者，其中28例隨機(jī)進(jìn)入改良的CBT方案組，17例進(jìn)入對照組。CBT干預(yù)包括12個(gè)療程，包括心理教育、動機(jī)訪談、支持協(xié)作解決問題和認(rèn)識有機(jī)人格變化等，研究發(fā)現(xiàn)ICD癥狀嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率和影響的總體水平有所下降；一項(xiàng)回顧性研究[21]報(bào)告了CBT治療PD患者與非PD患者病理性賭博的療效，PD組的CBT時(shí)間表為關(guān)注PD心理教育、計(jì)劃替代性滿足活動(如賭博與多巴胺能藥物治療時(shí)機(jī)的相互作用)、應(yīng)對還有其他的沖動控制行為，每周16次課，結(jié)果顯示CBT治療組療效有改善。

4 CBT治療PD伴發(fā)睡眠障礙

睡眠障礙是PD 患者中的另一種神經(jīng)精神癥狀，在PD患者中患病率高達(dá)60%[22]，通常伴發(fā)困倦感、注意力障礙以及執(zhí)行力障礙?；颊弑憩F(xiàn)為失眠、睡眠呼吸紊亂、不寧腿綜合征、快動眼期行為障礙和覺醒障礙( 白天嗜睡、突發(fā)睡眠) 。導(dǎo)致睡眠問題的病因有多種，涉及藥物引起的睡眠障礙、藥物對睡眠結(jié)構(gòu)的影響、睡眠調(diào)節(jié)區(qū)域的退化以及多因素導(dǎo)致的睡眠破碎[23]。目前CBT被認(rèn)為是PD患者失眠的首選治療方法(美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會推薦的A級治療)，有相關(guān)研究顯示，CBT-I可以提高患者睡眠質(zhì)量，幫助慢性失眠患者減少催眠藥的使用[24]。一項(xiàng)研究[25]對于12例PD伴發(fā)睡眠障礙的患者分為兩組，一組進(jìn)行6周面對面CBT+光療法，另一組給予多賽平+安慰劑光療法，結(jié)果顯示CBT治療組在睡眠質(zhì)量指數(shù)方面是有益的；而另一項(xiàng)研究[26]對于22例PD伴睡眠障礙患者的研究中，進(jìn)行以電話為基礎(chǔ)的CBT，顯示基于電話的干預(yù)在治療后和3個(gè)月的隨訪中總睡眠時(shí)間、睡眠開始延遲和睡眠效率有所改善。

PD中非運(yùn)動癥狀比較常見，常表現(xiàn)為精神癥狀，且復(fù)雜多樣，尤其是抑郁和焦慮的發(fā)病率較高，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，是患者致殘和照料者負(fù)擔(dān)的重要來源，造成的負(fù)面影響較大[27]。本文評估了CBT治療PD 3種非運(yùn)動癥狀的證據(jù)水平：抑郁和焦慮、ICD和睡眠障礙，以期探尋治療PD伴發(fā)非運(yùn)動癥狀的更佳治療手段，減少患者的痛苦及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CBT作為一種非藥物治療，具有不容易產(chǎn)生依賴性及無戒斷綜合癥的優(yōu)勢，逐漸得到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可，越來越受到關(guān)注，尤其是遠(yuǎn)程CBT，更是解決了PD患者行動及就診不便的難題，在PD治療領(lǐng)域是一個(gè)重要的發(fā)展[28-29]，因此有必要進(jìn)行更充分地研究，以加強(qiáng)CBT作為帕金森病精神癥狀可行治療方案的地位。