李 霞，吳錦蘭，夏 立

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣州 廣州 510317）

血液透析是腎臟疾病患者維持生命的重要技術(shù)，而中心靜脈導(dǎo)管則是血液透析治療患者的主要血管通路。但在留置中心靜脈導(dǎo)管期間，極易形成血栓或纖維鞘，不僅會(huì)直接影響血液凈化效果，同時(shí)還會(huì)影響導(dǎo)管使用壽命，縮短患者存活時(shí)間[1-2]。本文探討了護(hù)理干預(yù)在血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月我院50例腎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為腎臟疾病，需要進(jìn)行血液透析治療；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管；（3）患者已簽署知情同意書(shū)，符合倫理要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)生活自理能力患者；（2）認(rèn)知障礙、精神疾病患者；（3）放棄透析治療患者等。選取2019年1月-2019年12月我院治療的25例腎病患者作為觀察組，其中男性：女性為14:11，年齡25～91歲，平均（52.13±2.89）歲；選取2018年1月-2018年12月我院治療的腎病患者25例作為對(duì)照組，其中男性：女性為12:13，年齡24～90歲，平均（53.33±2.90）歲，兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，具體操作為：（1）透析前對(duì)患者置管周圍皮膚及全身皮膚情況進(jìn)行觀察，詢問(wèn)有沒(méi)出血史，根據(jù)患者體重及凝血情況合理制定抗凝劑種類和量。透析中嚴(yán)密觀察患者生命體征，查看皮膚及粘膜有無(wú)出血傾向，如有立即予對(duì)癥處理；（2）葡萄糖氯己定摩擦消毒管口大于15S，抽出管腔內(nèi)肝素封管液，行血液透析治療，治療結(jié)束后用2ml肝素（12500IU）+2ml鹽水進(jìn)行封管，注入管腔容量；（3）無(wú)菌操作下進(jìn)行開(kāi)管，動(dòng)靜脈端均有吸壁，不能在6s內(nèi)抽出20ml血液，10ml鹽水注入不順暢，還有透析過(guò)程中血流欠佳，透析后采用肝素原液封管（注入肝素量為管腔容量）。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)：（1）無(wú)菌操作下進(jìn)行開(kāi)管，用5ml注射器抽出管腔內(nèi)封管液2ml丟棄，有血栓形成再抽出1ml丟棄，再用10ml鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，在6s內(nèi)不能抽出20ml血液。透析后采用2ml鹽水+2ml肝素+10萬(wàn)U尿激酶進(jìn)行封管，導(dǎo)管動(dòng)靜脈端小夾子盡量靠前夾閉，預(yù)防血栓形成；（2）溶栓護(hù)理：開(kāi)管時(shí)無(wú)法抽出管腔內(nèi)封管液，抽吸不順暢，即用4ml鹽水+10萬(wàn)U尿激酶進(jìn)行溶栓，注入管腔容量，停留30mim后再抽出溶液判斷導(dǎo)管通暢性，透析后采用2ml鹽水+2ml肝素+10萬(wàn)U尿激酶進(jìn)行封管；（3）預(yù)防感染：使用葡萄糖氯已定進(jìn)行導(dǎo)管周圍皮膚消毒，消毒范圍直徑在10cm以上，由內(nèi)向外順時(shí)針逆時(shí)針交替各消毒3遍，密切觀察中心靜脈置管出口情況，一旦發(fā)現(xiàn)紅腫，立即涂抹百多邦軟膏，對(duì)患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)體溫異常應(yīng)警惕導(dǎo)管相關(guān)性感染；（4）體位護(hù)理：采取具有針對(duì)性的舒適體位護(hù)理，若患者為頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管，開(kāi)管時(shí)指導(dǎo)患者頭偏向?qū)?cè)，佩戴口罩，減少說(shuō)話；若患者為股靜脈置管，應(yīng)采取仰臥位，囑咐患者避免采取長(zhǎng)時(shí)間站立、坐位；（5）飲食指導(dǎo)：告知患者飲食禁忌，飲食應(yīng)以低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、少油為主，忌生冷、辛辣、牛羊狗肉、海鮮，戒煙酒，規(guī)律飲食。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血液透析治療開(kāi)始前，取下中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)靜脈端肝素帽棄之，用5%葡萄糖氯己定紗塊摩擦消毒大于15S，抽出保留管腔內(nèi)的肝素封管液和部分殘余血液，在備用清潔紗塊上注射，肉眼可見(jiàn)有血栓，判斷為導(dǎo)管管腔內(nèi)血栓形成。每位患者每次透析動(dòng)脈端或靜脈端有血栓則記錄發(fā)生血栓一次。

1.3.2 血液透析治療過(guò)程中，缺乏理想的血流，血流量在200ml/min以下，具有過(guò)大的動(dòng)脈壓負(fù)值，生理鹽水可向?qū)Ч茼樌迫?，但無(wú)法順利抽出血液者，結(jié)合彩超結(jié)果中心靜脈導(dǎo)管外壁出現(xiàn)不同程度毛刺狀或條索狀高回聲覆蓋物，可診斷為纖維蛋白鞘形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS22.0，采用（%）表示計(jì)數(shù)資料，采取x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組血栓及纖維鞘一次發(fā)生率、再次發(fā)生率8%、4%均低于對(duì)照組32%、24%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討 論

血液透析是一種常用的腎臟替代療法，建立穩(wěn)定、長(zhǎng)期的血管通路是血液透析的基礎(chǔ)，在藥物、毒物中毒、急性、慢性腎功能衰竭的治療中，血液透析治療得到了廣泛應(yīng)用。目前，臨床主要采取中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路。但隨著患者透析時(shí)間的延長(zhǎng)、年齡的增加、身體機(jī)能的衰退以及機(jī)體免疫力的下降，極易出現(xiàn)感染等情況，必須采取積極、有效的護(hù)理干預(yù)[3-6]。

血栓及纖維鞘形成是影響中心靜脈導(dǎo)管使用壽命、血液凈化效果的重要原因，一般認(rèn)為，導(dǎo)管功能不全、疾病、封管不當(dāng)、體位不正確、血液反流等均是血栓及纖維鞘形成的影響因素[7]。以往有研究顯示，根據(jù)血栓及纖維鞘形成的影響因素采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，不僅能夠預(yù)防血栓及纖維鞘形成，還能夠減少出血、皮疹、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生[8-11]。

本文旨在對(duì)腎病血液透析患者的中心靜脈導(dǎo)管纖維鞘、血管形成受到護(hù)理干預(yù)的影響進(jìn)行探究，通過(guò)分組患者，分別給予其常規(guī)護(hù)理、護(hù)理干預(yù)，比較其纖維鞘、血管發(fā)生情況、再次形成情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。研究中通過(guò)采取選擇合理抗凝劑、封管護(hù)理、溶栓護(hù)理、預(yù)防感染、體位護(hù)理、飲食護(hù)理等護(hù)理干預(yù)措施，研究結(jié)果顯示，觀察組血栓及纖維鞘一次發(fā)生率、再次發(fā)生率8%、4%均低于對(duì)照組32%、24%，兩組對(duì)比分析說(shuō)明該護(hù)理干預(yù)方案是有效的。依據(jù)導(dǎo)管纖維鞘、血管形成及并發(fā)癥發(fā)生的具體原因?qū)€(gè)體化的護(hù)理干預(yù)方案制定出來(lái)，然后嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教能夠使患者對(duì)避免纖維鞘、血栓形成的重要性有一個(gè)清晰了解，促進(jìn)患者自身護(hù)理意識(shí)的提升。依據(jù)患者的實(shí)際心理狀態(tài)個(gè)體化疏導(dǎo)患者不良心理能夠?qū)⒒颊叩牟涣记榫w消除或?qū)ζ溥M(jìn)行有效緩解，促進(jìn)患者治療依從性的提升，將治療信心樹(shù)立起來(lái)。應(yīng)注意的是，在護(hù)理時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)相關(guān)儀器必須進(jìn)行無(wú)菌處理，預(yù)防感染發(fā)生。

綜上所述，在血液透析患者治療過(guò)程中采取選擇合理抗凝劑、封管護(hù)理、溶栓護(hù)理、預(yù)防感染、體位護(hù)理、飲食護(hù)理等護(hù)理干預(yù)措施，可有效減少血栓及纖維鞘形成，減少再次發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)用效果良好，值得推廣應(yīng)用。