孫 芳

（濟南市社會福利院醫(yī)療康復科，山東 濟南 250000）

脂肪肝系指各種原因所致的肝臟脂肪蓄積過多，若超過肝臟濕重的5%或者30%以上的肝細胞含脂肪滴，代謝平衡失調的病理狀態(tài)[2]。中醫(yī)學根據(jù)該病的臨床特征，大致將其歸屬于中醫(yī)學的“脅痛”、“痰濁”、“積聚”、“肝積”、“肥氣”、“肝著”、“肝癖”等病癥范疇[3]。

1 病史摘要

1.1 趙某榮，男，57歲，以主訴“兩脅肋脹滿疼痛不適數(shù)月，右側疼痛加重5天”就診?；颊邤?shù)月前飲酒后出現(xiàn)兩脅肋脹滿疼痛，一直未系統(tǒng)治療。5天前右側脅肋部疼痛加重，伴口干、口苦，頭暈、眼干眼澀，伴胃痛時作，泛酸、燒心、惡心、伴耳鳴，咳嗽時作，咳白痰，多食易饑，寐安，大便3次/日、成形，小便可。面色晦暗，兩目欠神，舌質暗紅，邊有齒痕，黃膩苔，脈沉。輔助檢查：彩超：1.脂肪肝2.膽囊炎性改變；肝功（—）

1.2 辯證分析：

病人外感濕熱之邪，兼嗜食肥甘厚味，釀濕生熱，蘊結肝膽，疏泄功能失常，氣機不暢，發(fā)為脅痛[4]；濕熱蘊蒸，膽氣上溢，濁氣充斥耳道則耳鳴,清陽不升則頭暈；濕熱內阻導致脾胃升降失司，胃氣上逆致胃痛、泛酸、惡心[5]；濕熱日久傷陰，則口苦，眼干眼澀，多食易饑；濕熱下注腸道，腸道功能失司，大便次數(shù)增多。

1.3 鑒別診斷

與胃痛鑒別[6]

1.3.1部位，脅痛在兩脅肋部，屬肝經；胃痛在劍突下，近心窩處，屬胃經。

1.3.2伴隨癥狀脅痛多伴口干口苦等證。胃痛多伴泛酸、噯氣、呃逆等癥。

1.3.3治療脅痛多疏肝理氣，清濕熱。胃痛多理氣健脾和胃為主。

1.4 患者中醫(yī)診斷為脅痛(肝膽濕熱證)，西醫(yī)診斷：1.脂肪肝2.膽囊炎

患者為脅痛，肝膽濕熱證，故總治則為清利濕熱，和胃降逆。方藥：黃連20克、吳茱萸10克、黃芩15克、梔子15克、澤瀉20克、豬苓20克、薏苡仁30克、蒼術20克、佛手15克、砂仁15克、蘇子15克、川厚樸15克、白豆蔻15克、草豆蔻15克、烏藥15克、代赭石35克、木蝴蝶15克、赤石脂25克。服藥10天后后，諸癥明顯好轉，咳嗽消失，偶有頭暈，眼干，伴足跟痛。大便1次/日，舌質暗，舌苔少許黃白膩苔。邊有齒痕。脈沉。原方去木蝴蝶，赤石脂。加炒杜仲2克、金錢草30克、郁金20克以補肝腎，加大利膽力度，10劑繼續(xù)服用。

1.5 分析：

該方劑以左金丸，柴胡疏肝散加減化裁而來，清利濕熱為君藥，行氣和胃為臣藥，輔以宣肺化痰，收澀止瀉等對癥治療。諸癥皆由濕熱而起，故以清利肝膽濕熱為主，選用黃連、吳茱萸、黃芩、梔子，兩對藥以清濕熱；澤瀉、豬苓、薏米、蒼術，兩對藥以利濕熱，共奏清利之功；和胃降逆，疏肝行氣，選用佛手、砂仁、蘇子、川厚樸、白豆蔻、草豆寇、烏藥、代赭石諸藥；木蝴蝶宣肺化痰；赤石脂以澀腸止瀉，以達效果；患者病程短，病情較平穩(wěn)，病位主要在肝膽，累及肺、脾兩臟，以實證為主，預后良好。

1.6 案語：

1.6.1 病人中醫(yī)四診合參，辨證論證后診斷為脅痛（肝膽濕熱型），由于飲食結構、生活習慣不規(guī)律，脂肪肝的患者多為實證，屬肝膽濕熱型。本病例的癥狀比較典型。中醫(yī)在治療上以濕為中心，清上利下法效果明顯，以此推論屬肝膽濕熱證的酒精肝，病毒性肝炎，肝硬化等疾病此法效果應明顯。

1.6.2 中藥優(yōu)勢發(fā)揮的淋漓盡致。首先經方的綜合運用，如本方由左金丸，瀉心湯，柴胡疏肝散，旋復代赭湯加減化裁，其次是對藥的應用效果事半功倍。如黃連、吳茱萸；黃芩、梔子；澤瀉、豬苓；薏米、蒼術；佛手、砂仁，蘇子；川樸、白豆寇、草豆寇、烏藥；

1.6.3 應注重飲食調護，脂肪肝的病人應調整飲食結構，提倡高蛋白質、高維生素、低糖、低脂肪飲食。服藥期間忌食辛辣、油膩、生冷、海鮮等食物。

2 病史摘要

2.1 溫某濤，男，50歲，以“主訴右脅肋脹滿疼痛3年余，加重1周”就診，該患右脅肋脹滿伴疼痛三年余，未經系統(tǒng)治療，一周前因大量飲酒后，脅肋疼痛近日加重，患者面色少華，形體高大肥胖，舌質紫暗，體胖邊齒，黃厚膩苔，有裂紋，脈沉滑。輔助檢查：彩超：脂肪肝（中-重度）

2.2 該患者肝失疏泄，影響脾胃的升降和膽汁的排泄，故出現(xiàn)食欲不振、消化不良、噯氣、泛酸，腹脹，腹瀉；肝失疏泄，氣機阻滯，出現(xiàn)脅肋脹痛。本病屬于脅痛的肝郁脾虛證[7]。

2.3 本病應與胃痛，鼓脹鑒別。胃痛以胃脘部疼痛為主，很少累及胸脅。鼓脹脹及全腹，皮色蒼黃，脈絡顯露。胃痞以自覺胃脘部痞塞脹滿為主，可滿及胸脅，見于上腹部，外無脹形可見[6]。

2.4 該患者中醫(yī)診斷為脅痛（肝郁脾虛型）；西醫(yī)診斷：脂肪肝。本病案應以疏肝健脾，清熱利濕化瘀為原則，方藥：柴胡15克、決明子30克、何首烏30克、豬苓30克、龍膽15克、薏苡仁30克、大黃15克、枳實15克、檳榔15克、厚樸15克、茯苓30克、澤瀉30克、白術15克、丹參15克、山楂15克

患者服藥后10劑后右脅肋脹痛消失，疲勞乏力緩解，仍口干欲飲，口苦，大便2次/日，便質略??；二診原方去大黃15克、加姜黃15克、白芷15克、金錢草35克、石菖蒲20克、威靈仙15克，疏肝利膽；三診諸癥緩解，原方鞏固治療。共治療3個月，隨訪1年，注意飲食清淡、適當運動，效果顯著。

2.5 案語：

方中柴胡、枳實疏肝理氣、宣暢氣機；丹參、當歸活血化瘀，軟堅散結；澤瀉、白術消滯利濕；全方共奏疏肝健脾利濕、活血祛瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究證明，丹參既能抑制內源性膽固醇的合成，可降低肝中甘油三酯的含量，促進脂肪在肝細胞中氧化，從而降低肝脂含量，又能改善微循環(huán)和抑制膠原纖維增加，阻斷肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展[8]；山楂可消導酒食陳腐之積，活血化瘀消脂，能增強膽固醇的排泄[9]；澤瀉對脂質代謝的影響作用明顯，能干擾外源性膽固醇的吸收和影響內源性膽固醇的代謝[10]。諸藥合用，切中病機，標本兼治，使肝脾得調，氣血暢利，療效滿意。

3 討 論

脂肪肝多屬于中醫(yī)“痰濁”、“積聚”、“脅痛”、“肝積”、“肝著”等病證范疇[3]，脂肪肝病因病機，大多原因是由于過食肥甘厚味、嗜酒、運動不規(guī)律，或者因為患病后調護失當，脾胃運化失司，肝臟失于疏泄調節(jié)，致代謝紊亂，肥醇膏脂化生為氣血障礙而成水濕痰濁，瘀著于肝絡，久而久之，氣滯、濕阻、瘀血互結，肝臟日漸腫大，脂肪肝乃成[11]。脂肪肝在中醫(yī)理論上講本虛標實之病，肝郁脾虛是本病的病機特點，其主要病理產物就是痰濁、濕熱、血瘀，確立了疏肝健脾、清熱利濕化瘀的治療法則[12]。

中醫(yī)藥治療對脂肪肝的治療有獨特的優(yōu)勢和特色，但是以臨床療效觀察為主，相關實驗研究較少，應加強診斷標準，提高實驗的客觀性、科學性，從整體出發(fā)，辯證論治，發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢[13]。