魏水秀

（福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州 350122）

咳嗽是兒科最常見的肺系病癥之一，雖言有痰無聲為嗽，有聲無痰為咳，但在臨床中仍以“咳嗽”合稱?？人砸蛔C，一直是歷代醫(yī)家研究及探討的重要疾病。小兒咳嗽，其病因病機(jī)復(fù)雜，治法多變，故有“名醫(yī)不治嗽”的說法，中醫(yī)藥對咳嗽的治療有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)［1］。吾師鄭健教授，碩士、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科臨床、科研與教學(xué)工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對小兒咳嗽的治療有較深造詣，療效顯著。

1 從“風(fēng)、痰、氣”論小兒咳嗽病因病機(jī)

小兒臟腑柔弱，成而未全，全而未壯，且腠理不密，故而最易感受外邪，而外邪之中最易感觸的是風(fēng)邪?！端貑枴す强照摗吩唬骸帮L(fēng)者，百病之始也?！笔?，初也。風(fēng)邪中人，必然是先侵襲人體皮毛，然后循經(jīng)入臟腑，由淺至深，故為百病之始也。而《素問·風(fēng)論》又言：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化，乃為他病”。百病因風(fēng)而生，故而為長也。風(fēng)邪先侵襲人體，后因所中之人的體質(zhì)而變化，才有其他病證的產(chǎn)生，所以說是百病之長，是外感病最重要的致病因素［2-3］。《臨證指南》曰：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣”，故風(fēng)邪若夾火、熱、暑邪，則可發(fā)為風(fēng)熱咳嗽；若夾寒邪為病，則發(fā)為風(fēng)寒咳嗽。加之小兒肺臟嬌嫩，肌膚不壯，不耐寒暑，衛(wèi)外機(jī)能不固，更易于受外邪所侵。

鄭師認(rèn)為小兒咳嗽常易夾痰，《素問·病機(jī)氣宜保命集》云：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也?？人灾^有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動于脾濕，咳而為嗽也”，指出咳嗽因于肺脾，而致病因素是痰。黃元御言：“痰飲者，肺腎之病，而根原于土濕?！狈沃鳉猓餍l(fā)，肺氣清降則能通調(diào)水道，下輸膀胱，痰飲不生。若是肺經(jīng)受邪，則不能布散水飲。且小兒脾胃本不足，脾主運(yùn)化功能稚弱，以致太陰脾之濕土主令，肺從濕土化氣，濕盛則脾虛，水谷難化，化生痰涎，肺脾之氣郁而不宣，清道壅塞，肺氣不布，痰飲上壅則為涕、為痰。故而小兒咳嗽一證常與痰之病理因素相關(guān)，就其發(fā)病的臟腑而言，以肺、脾為主［4-6］。

肺者，氣之本，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆由肺所宣散，且其性清肅而斂降，其華在毛，其充在皮，內(nèi)系咽喉，開竅于鼻。若口鼻、皮毛感受邪氣，循經(jīng)入肺，使肺氣上而不下，逆而不收，肅降失常，氣滯痰生，肺竅受阻，呼吸不布，則發(fā)為咳嗽。不僅如此，若是素體痰濕內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)，或是肺病日久致肺陰虧耗，或是日久及腎，腎不納氣，肺氣肅降不及，均可導(dǎo)致清竅受阻，氣機(jī)上逆而咳。故肺之氣機(jī)升降異常也是產(chǎn)生咳嗽的重要病因病機(jī)［7］。

2 分期論咳

2.1 新咳以“疏散外邪、宣通肺氣”為先基 鄭師認(rèn)為新感咳嗽的主要致病因素是風(fēng)邪，由于“風(fēng)、痰、氣”三者在病機(jī)上密切相關(guān)，故雖以“風(fēng)為首”卻不止于風(fēng)［8］。因肺主呼吸之氣的順利完成是有賴宣發(fā)與肅降的協(xié)調(diào)有序，若肺氣不宣，則氣機(jī)壅塞；肅降不行，又易致肺氣上逆。而肺之宣發(fā)及肅降又需以疏風(fēng)散邪為前提，使邪有出路則肺氣宣通功能正常［9-10］。小兒脾本不足，易于生痰，新感咳嗽常常兼以痰濕、痰熱內(nèi)蘊(yùn)。在治療上須當(dāng)疏風(fēng)宣肺兼以肅降肺氣，宣降相合，化痰止咳兼以調(diào)暢氣機(jī)，根據(jù)所夾寒、熱、痰熱、痰濕不同，常選用的方劑有銀翹散、三拗湯、麻杏石甘湯、溫膽湯或滌痰湯。在用藥方面，根據(jù)用藥特點(diǎn)主要可以歸納為兩個(gè)方面：一則是以疏風(fēng)宣肺、宣降相伍，如麻黃與苦杏仁、旋覆花與蜜枇葉、葶藶子與紫蘇子、白前與桔梗之類，疏風(fēng)宣肺多選麻黃、荊芥、桂枝、防風(fēng)、金銀花、連翹、淡豆豉之屬；二則是清熱化痰兼以理氣之藥，諸如枳殼、竹茹、天竺黃、魚腥草、黃芩、鮮竹瀝、海浮石、青礞石之輩。

2.1.1 風(fēng)熱傷肺 咳嗽，咳痰黃稠，或伴發(fā)熱，汗出，口渴，咽痛、鼻塞、流涕色黃，微汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。治宜疏風(fēng)解表、宣肺化痰，方用桑白皮湯加減。若鼻塞、流涕色白質(zhì)稀，加辛夷、蒼耳子；若涕質(zhì)稠黃，加用白芷、蒲公英；若咽喉腫痛，加射干、馬勃、山豆根；熱重?zé)┰瓴话舱?，常合梔子豉湯加葛根、金銀花等。

2.1.2 風(fēng)寒襲肺 咳嗽頻作，痰白而清，惡寒無汗，或發(fā)熱、頭痛，鼻塞聲重，流清質(zhì)涕，舌苔薄白，脈象浮緊，指紋浮紅。治宜疏風(fēng)散寒、宣肺化痰，方用三拗湯加味。若伴發(fā)熱、惡寒，加荊芥、淡豆豉、柴胡、葛根等；若兼干嘔，去桔梗加神曲。

2.1.3 痰熱壅肺 咳嗽陣作，喉間痰鳴，痰稠難咯、發(fā)熱，口渴，面紅、唇赤，咽喉干燥，納呆，大便干，小溲赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫。治宜清熱瀉肺、化痰止咳，方用麻杏石甘湯加味。若咳痰量多質(zhì)稠黃，加天竺黃、魚腥草、海浮石、鮮竹瀝、青礞石、毛冬青、鵝管石；若咳嗽劇烈，加旋覆花、地龍、紫蘇子、葶藶子等；若肺熱明顯，加黃芩、魚腥草、蘆根、肺風(fēng)草等；咳引胸痛者加枳殼、桔梗、瓜蔞、郁金。

2.1.4 痰濕蘊(yùn)肺 咳嗽痰多，色白而稀，胸悶納呆，舌苔白膩或厚濁，脈滑，指紋紫滯。治宜健脾燥濕，止咳化痰，方用溫膽湯或滌痰湯加減。若夾有食滯，佐以消導(dǎo)運(yùn)脾，加蒼術(shù)、麥谷芽之類。

2.2 久咳以“運(yùn)脾化痰、扶正固本”為根本 久咳，病程通常已至疾病的中后期，其直接的病因及病理因素多以痰濁為主［11］。雖言以“痰”為因，但由于患兒藩籬薄弱，久病咳嗽，恐多有肺衛(wèi)不固之嫌，常易兼夾風(fēng)邪在表而不去，故這個(gè)階段的病機(jī)特點(diǎn)在此基礎(chǔ)之上，還可兼以肺之氣機(jī)不暢、宣降失常［12］。鄭健教授針對小兒久病咳嗽注重從脾胃論治，運(yùn)脾化痰以扶正固本［13］。 同時(shí)緊扣病機(jī)特點(diǎn)，“風(fēng)、痰、氣”三者密而不分，宣降相因以復(fù)肺之氣機(jī)，痰氣兼顧以驅(qū)內(nèi)邪。若有夾寒熱，則分法進(jìn)行施治。對于久咳，無論是何證型，總屬痰濁內(nèi)阻，肺之氣機(jī)不暢，肺脾失調(diào)所致，因而，治則總以宣通肺氣、運(yùn)脾化痰、扶正固本、培土生金為主［14-16］。 辨證選方：① 若患兒以久咳不愈，痰少質(zhì)黏不易咯為主要表現(xiàn)，治宜疏風(fēng)宣肺化痰，方選止嗽散加減。鄭老師在臨證中常言：止嗽散要效果好，必須注意四個(gè)環(huán)節(jié)的平衡，尤其是肺之宣降的力量把握。因此，鄭師常于原方基礎(chǔ)上加用桑白皮與苦杏仁。② 許多患兒在咳嗽后期常常表現(xiàn)為喉中痰多，兼以自汗、盜汗，針對此證，治以化痰止咳、扶正固表，常常選用溫膽湯合玉屏風(fēng)散、黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散等方劑以加減。③若久咳兼痰多，且已予清熱化痰等治療后效果欠佳，則應(yīng)從脾論治，治以補(bǔ)肺健脾、化痰止咳，選用參苓白術(shù)散、四君子湯等加減。若為過敏性咳嗽，加烏梅、徐長卿、僵蠶、蟬蛻等以抗過敏；若因鼻后滴綜合征所致咽部刺激性咳嗽，可加辛夷、白芷、蒼耳子、蟬蛻；若痰多熱甚，頑痰難除，可加鵝管石、毛冬青、青礞石；倘以夜間干咳為主，兼口渴，舌質(zhì)紅，可加用地骨皮、桑白皮、北沙參等。

3 驗(yàn)案舉隅

周某，男，2個(gè)月16天，2019年2月14日初診?？人? d，無發(fā)熱，喉部可聞及痰聲，伴鼻塞、流涕，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染”，因患兒家屬拒絕予抗生素抗感染治療，故轉(zhuǎn)診至鄭師門診。辰下癥見：咳嗽，喉部可聞及痰聲，鼻塞，流涕色黃、質(zhì)稠，納欠佳，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白稍厚。查體：咽紅，咽后壁可見黃色分泌物，肺部聽診可聞及痰鳴音及喘鳴音，余查體未見陽性體征。其病屬小兒咳嗽，證屬痰熱蘊(yùn)肺（痰熱型），治當(dāng)清熱瀉肺、化痰止咳，方選麻杏石甘湯加減。處方：蜜麻黃3 g，苦杏仁 3 g，生石膏 15 g，甘草 1.5 g，葶藶子 4.5 g，紫蘇子 4.5 g，枳殼 4.5 g，竹茹 4.5 g，海浮石 12 g，蟬蛻2 g，萊菔子 5 g，荊芥 3 g。3劑，配方顆粒，每日 1劑，100 mL開水溫沖，分?jǐn)?shù)次溫服。

二診：咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀較前減輕，流涕質(zhì)黏色黃。查體：咽后壁稍紅，可見少量淡黃色分泌物，肺部聽診可聞及少量痰鳴音，舌質(zhì)紅，苔薄白，效不更方，鄭師守原方加減。處方：麻黃3 g，苦杏仁3 g，生石膏 15 g，甘草 2 g，葶藶子 3 g，紫蘇子 4.5 g，枳殼 3 g，竹茹 3 g，海浮石 10 g，蟬蛻 2 g，荊芥 3 g，辛夷4.5 g。4劑，服法如前。

三診：患兒咳嗽、流涕等癥明顯緩解，查體無陽性體征，吾師予溫膽加味化痰方清熱化痰、益氣固表。處方：法半夏3 g，陳皮3 g，竹茹3 g，枳殼3 g，茯苓 6 g，黃芪 15 g，白術(shù) 3 g，防風(fēng) 3 g，辛夷 4.5 g，服5劑后余癥皆去。

按：此案患兒是肺經(jīng)受邪、肺氣郁閉之實(shí)熱證。閉者當(dāng)開，治療首當(dāng)開宣肺氣，清熱化痰。因寒邪而閉者，配桂枝辛溫以開之；因熱而閉者，配石膏辛涼以開之。故方選仲景用麻杏石甘湯，現(xiàn)代研究顯示：麻杏石甘湯具有鎮(zhèn)咳、平喘、抗病毒、抑菌、調(diào)節(jié)免疫等作用［17］。方中麻黃輕清上浮，長于“開泄腠理，透發(fā)毛竅”，專疏肺郁，解表而宣通肺氣，散寒而疏散外邪，使郁閉之邪隨汗而解，肺主宣發(fā)功能得復(fù)；石膏辛甘而大寒，辛味能散能行，以入肺經(jīng)而外散表邪，內(nèi)清肺熱。二藥相合，共為君藥，以麻黃配石膏使其宣肺而不過汗，清熱而不留邪。臣以杏仁宣降肺氣，配麻黃宣降相合，使肺氣不至宣發(fā)太過。使以甘草調(diào)和諸藥，尤以緩和石膏之性，而助小兒脾胃。臨證中吾師常言：麻黃蜜炙后性較溫和，宣肺止咳平喘效果顯著，無論寒喘、熱喘，均可使用。但若是新感咳嗽，則應(yīng)當(dāng)使用生麻黃，宣肺發(fā)表以增解表之力。故運(yùn)用得當(dāng)，四時(shí)皆可，老少均宜，然劑量和配伍須當(dāng)細(xì)細(xì)權(quán)衡。對于石膏的用量，鄭師常以6∶1的比例配伍麻黃，里熱熾盛而見高熱不退者，石膏與麻黃配比可增加至8∶1。鄭師認(rèn)為石膏之藥配伍得當(dāng)，用量精準(zhǔn)即為安全。