趙 文 ，李書楠 ，林雪娟 ，周常恩 ，李燦東 *

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122）

生育問題關(guān)系個(gè)人家庭幸福，更關(guān)系國(guó)家健康戰(zhàn)略實(shí)施，近年來調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年男子精液整體質(zhì)量正以每年1%的速度下降，降幅高達(dá)40%［1］。全球約有12%的夫婦正遭受生育疾病的困擾，其中由男性因素引起的不育即男性不育癥，約占生育問題的一半，且該比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［2-3］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不少男性不育癥患者除了存在精液質(zhì)量檢查異常外，本身并無明顯不適癥狀，且該現(xiàn)象呈逐漸增多態(tài)勢(shì)，這無疑增加了男性不育癥的辨治難度，成為男性不育癥研究中較為棘手的問題，現(xiàn)就此問題做如下探討。

1 無癥狀男性不育癥實(shí)質(zhì)

生殖繁衍是人類的共性問題，自《周易》記載“不育”起，后世諸多醫(yī)家也對(duì)該病進(jìn)行了探討研究，當(dāng)前最新研究將男性不育癥簡(jiǎn)要分為4大類：第一類為性交和（或）射精功能障礙類，如不射精所致不育癥；第二類為精子和精漿生化檢查異常與否類，如男性免疫性不育癥；第三類為病因明確類，如內(nèi)分泌原因所致不育癥；第四類為其他病因類，如特發(fā)性少精子癥、梗阻性無精子癥等［4］。在這些不同類型的男性不育癥中，部分可表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，如不射精、先天發(fā)育不良、睪丸損傷等，容易引起患者重視而及時(shí)就醫(yī)檢查，但同時(shí)也存在一些并沒有明顯全身不適癥狀的不育癥，可稱之為“無癥狀男性不育癥”，而且該類型的不育癥呈不斷增多態(tài)勢(shì)，這為臨床不育癥的檢出增加了難度，也給醫(yī)生治療不育癥帶來了困擾，當(dāng)引起我們的重視。

對(duì)于無癥狀男性不育癥而言，其實(shí)質(zhì)仍然是不育癥，有無癥狀僅為該病的“外衣”，即不育癥的表象。不育癥的一般癥狀為不育癥患者所表現(xiàn)出的不適，可認(rèn)為是狹義癥狀，而廣義癥狀是依據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)、整體觀念等理論，基于五運(yùn)六氣學(xué)說推演歸納出與不育癥患者相關(guān)的所有癥狀表現(xiàn)，包括無癥狀信息，如個(gè)人先天稟賦、心理狀態(tài)等。一組相關(guān)聯(lián)的不育癥癥狀構(gòu)成了不育癥的證候，不育癥的證候即為不育癥證的外候。而不育癥的證則是對(duì)不育癥患者在特定階段的橫向病理信息概括，具有一定動(dòng)態(tài)性。因而，若要準(zhǔn)確把握“無癥狀男性不育癥”，當(dāng)辨清不育癥的癥狀、證候與證之間的關(guān)系。

2 無癥狀男性不育癥成因

出現(xiàn)無癥狀男性不育癥，一方面與大多數(shù)疾病發(fā)生發(fā)展的共性規(guī)律相關(guān)，另一方面還與不育癥自身的獨(dú)特性密不可分。通常情況下，疾病多處于不斷發(fā)展、不斷演變的狀態(tài)，若按一般規(guī)律可將疾病全過程分為發(fā)病前期、發(fā)病期和發(fā)病后期三個(gè)階段。男性不育癥的疾病狀態(tài)同樣適用這一客觀規(guī)律，處于發(fā)病前期時(shí)，致病因素尚未發(fā)揮破壞作用或破壞作用較弱，不足以使機(jī)體表現(xiàn)出不適癥狀，故該時(shí)期很難獲取不育癥的臨床不適癥狀信息，多表現(xiàn)為無癥狀男性不育癥；處于發(fā)病期時(shí)，致病因素的破壞作用加強(qiáng)，當(dāng)突破了不育癥機(jī)體自我保護(hù)屏障時(shí)，可引發(fā)一系列生理、病理改變，進(jìn)而容易觀察到不育癥的不適癥狀，當(dāng)然，由于不育癥的自身獨(dú)特性也可能在該時(shí)期難以觀察到外在不適癥狀；處于發(fā)病后期時(shí)，伴隨致病因素破壞作用的減弱，機(jī)體自我保護(hù)屏障的恢復(fù)，再次出現(xiàn)難以獲取不育癥不適癥狀信息的狀況，該時(shí)期也容易因此而停止不育癥的治療，導(dǎo)致不育癥未完全治愈的窘境，需要特別注意。

男性發(fā)揮正常生育功能主要憑借機(jī)體產(chǎn)生正常的精子以及精子與卵子可以正常的結(jié)合，因而，精子對(duì)于男性生育來說至關(guān)重要，同時(shí)也決定了男性不育癥自身的獨(dú)特性，即不育癥致病多表現(xiàn)在微觀層面。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講，就是不育癥的致病靶點(diǎn)多位于細(xì)胞，甚至是基因?qū)用妫蔷釉谥虏∫蛩叵掳l(fā)生異常改變，而機(jī)體其他部分尚未受到波及或所受波及較小，不足以表現(xiàn)出明顯的外在不適癥狀。諸如臨床常見的少弱畸精子癥，僅僅是精子細(xì)胞變態(tài)形成精子的過程中發(fā)生了精子數(shù)量、活力以及形態(tài)的改變［5］。 葛少欽等［6］通過研究表明 Pygo2基因蛋白質(zhì)編碼序列區(qū)SNPs可能是特發(fā)性少精子癥和無精子癥的誘發(fā)因素之一，梁爽等［7］研究發(fā)現(xiàn)線粒體基因片段缺失如4 977 bp等以及發(fā)生在POLG、ND4、tRNA、ATPase6 等線粒體基因上的點(diǎn)突變與弱精癥存在相關(guān)性，而這些不育癥機(jī)體自身并未出現(xiàn)明顯異常改變。

3 無癥狀男性不育癥中醫(yī)應(yīng)對(duì)策略

3.1 基于整體觀念進(jìn)行全面辨識(shí) “無癥可辨”不能簡(jiǎn)單等同于“無證可辨”，且“無證可辨”并非真的無證可辨。早在上個(gè)世紀(jì)，秦伯未、鄧鐵濤等中醫(yī)大家已對(duì)該問題進(jìn)行探討，簡(jiǎn)單把沒有癥狀可以辨治等同于無證可辨是不對(duì)的。癥狀只是反映疾病的部分信息，如果僅以癥狀的有無來判斷疾病是否可辨，實(shí)在過于草率。鄧鐵濤指出，辨證論治是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的靈魂，是總的指導(dǎo)思想。因而，臨床診治疾病，不單單是對(duì)癥狀的辨識(shí)，還應(yīng)當(dāng)包括對(duì)疾病證候、證、病機(jī)、病本身以及對(duì)機(jī)體本身的辨識(shí)。證候即為證的外候，證是對(duì)疾病特定階段的病理概括，可認(rèn)為是基于證的外候凝練出的疾病內(nèi)在特征，病機(jī)是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展變化過程中疾病特點(diǎn)及趨勢(shì)的探索，可利于對(duì)疾病先機(jī)的把握，病本身是對(duì)疾病進(jìn)行的縱向概括，內(nèi)容涵蓋疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，而機(jī)體本身是疾病的載體，因個(gè)體差異的客觀存在，所以也成為臨床對(duì)疾病辨識(shí)不可忽視的一部分。

以上辨識(shí)在對(duì)一個(gè)疾病把握過程中相輔相成，缺一不可，均為通過中醫(yī)四診信息的準(zhǔn)確采集，并在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下完成。疾病全過程是處于一個(gè)不斷變化的狀態(tài)，因而不能一成不變地看待疾病，當(dāng)然一種疾病既可以在不同階段表現(xiàn)出不同的證候變化，也具有始終相對(duì)穩(wěn)定的基本病理，這就需要我們?cè)谡w觀念的指導(dǎo)下對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治。《素問·至真要大論》載：“有者求之，無者求之?！瘪R蒔釋曰：“無其病化者，恐其邪隱于中，故無者求之。”因此，“無證可辨”并非真的無證可辨，若基于整體觀念，充分發(fā)揮中醫(yī)四診合參優(yōu)勢(shì)，對(duì)疾病進(jìn)行全面辨識(shí)，那么“無證可辨”也便成為有證可辨，這一思路同樣適用于對(duì)無癥狀男性不育癥的辨識(shí)。

3.2 結(jié)合自身特性進(jìn)行三觀辨識(shí) 所謂三觀辨識(shí)，指在宏觀、中觀、微觀三個(gè)層面進(jìn)行辨證。宏觀層面主要是對(duì)四時(shí)節(jié)氣、自然環(huán)境、地理位置等方面的辨識(shí)，涵蓋“天、地、時(shí)”的諸多參數(shù)；中觀層面是對(duì)機(jī)體的癥狀、體征、心理等方面的辨識(shí)，涵蓋“生、心、社”的諸多參數(shù)；微觀層面則是對(duì)疾病所涉及到的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查、生化病理等指標(biāo)的辨識(shí)，涵蓋“理、化、病”的諸多參數(shù)［8］。

對(duì)于無癥狀男性不育癥的三觀辨識(shí)來講，從宏觀層面進(jìn)行辨識(shí)或?yàn)橐粋€(gè)突破口?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗分刑峒皷|方傍海而居之人已患癰瘍，南方陽(yáng)熱潮濕之地易生攣痹，說明不同地域、不同自然環(huán)境下的人群，其自身基礎(chǔ)狀態(tài)便已存在差異，對(duì)于無癥狀男性不育癥患者同樣適用。因而，即使沒有表現(xiàn)出明顯的癥狀，但是依據(jù)患者所處環(huán)境地域的不同，也可以對(duì)該患者進(jìn)行相應(yīng)的身體狀態(tài)評(píng)估，進(jìn)而做出相應(yīng)的糾偏處理。如對(duì)于身處北方偏寒、偏燥環(huán)境下的無癥狀男性不育癥患者，要考慮其是否存在脾腎陽(yáng)虛、寒凝脈絡(luò)、腎陰不足等自身素有的異常狀態(tài)；對(duì)于身處南方偏熱、偏濕環(huán)境下的患者，要考慮其是否存在肝郁氣滯、濕熱下注、瘀阻脈絡(luò)等自身素有的異常狀態(tài)，從而進(jìn)行相應(yīng)的辨識(shí)調(diào)治。同樣的，對(duì)于無癥狀男性不育癥患者的發(fā)病時(shí)節(jié)氣、氣候、地域等宏觀信息均需進(jìn)行采集和針對(duì)性分析，而不是把辨證重心單純集中到患者的癥狀上。

從中觀層面進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)于無癥狀男性不育癥的診治同樣重要。對(duì)于不育癥患者來講，研究的對(duì)象前提首先是人，而后才是病。現(xiàn)代醫(yī)療普遍把研究重心放在所患的疾病方面，而忽略了患病的人，這是需要特別注意的醫(yī)學(xué)診療誤區(qū)。人是復(fù)雜的生物，具有自身體征和思想情感，同時(shí)也易受社會(huì)環(huán)境、人際關(guān)系等中觀因素的影響，對(duì)于無癥狀男性不育癥患者同樣適用。因而，在對(duì)此類患者進(jìn)行辨識(shí)時(shí)，要考慮其所處社會(huì)環(huán)境、心理狀態(tài)、精神壓力、家庭環(huán)境等因素對(duì)發(fā)病的影響。如對(duì)于長(zhǎng)期焦慮、抑郁狀態(tài)下的患者，要考慮其是否存在肝郁氣滯、瘀阻脈絡(luò)等機(jī)體異常狀態(tài)，對(duì)于長(zhǎng)期熬夜應(yīng)酬?duì)顟B(tài)下的患者，要考慮其是否存在腎精虧虛、脾腎陽(yáng)虛等機(jī)體異常狀態(tài)，從而進(jìn)一步彌補(bǔ)此類患者因癥狀不足而影響中醫(yī)辨證的缺憾。

由于不育癥自身的獨(dú)特性，對(duì)該病病情的準(zhǔn)確把握主要依照實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如精液、前列腺液、內(nèi)分泌、免疫學(xué)指標(biāo)等，因此，進(jìn)行宏觀和中觀辨識(shí)的同時(shí)，更要注重微觀辨識(shí)。微觀辨識(shí)于上世紀(jì)提出，經(jīng)多年不斷發(fā)展和改進(jìn)，現(xiàn)已形成較為完善的辨證體系，具體是指借助現(xiàn)代檢查手段，將中醫(yī)宏觀辨證引入微觀水平，以探索疾病證候演變實(shí)質(zhì)，為臨床診治疾病提供科學(xué)依據(jù)［9］。如已有學(xué)者研究表明，精液白細(xì)胞增多往往與機(jī)體濕熱、熱毒密切相關(guān)，精液量少、精子數(shù)量不足往往與腎陰虧虛密切相關(guān)，精液液化異常往往與陰虛火旺、痰凝血瘀密切相關(guān)，特發(fā)性弱精子癥往往與腎虛血瘀密切相關(guān)［10］。因而，對(duì)于無癥狀男性不育癥患者可以依據(jù)已有的微觀辨識(shí)結(jié)果，通過實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)所蘊(yùn)含的中醫(yī)內(nèi)涵進(jìn)一步完善無癥狀不育癥的中醫(yī)辨證。

3.3 借助精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行靶向辨識(shí) 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，借助基因組、蛋白組等組學(xué)技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病個(gè)性化、精準(zhǔn)化預(yù)測(cè)、預(yù)防、診斷和治療［11］。 伴隨 2002年“人類基因組計(jì)劃”完成后，世界各國(guó)紛紛開展以組學(xué)為基礎(chǔ)，以個(gè)性化治療為目的的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃［12］。我國(guó)科技部于2016年正式發(fā)布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃，至此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)入發(fā)展熱潮期，可為臨床診治疾病提供新的方法技術(shù)。

當(dāng)前，隨著疾病譜的不斷更新變動(dòng)，傳統(tǒng)中醫(yī)診療技術(shù)結(jié)合醫(yī)生臨證經(jīng)驗(yàn)已很難滿足臨床疾病診治的需求，對(duì)于傳統(tǒng)辨證模式亟待創(chuàng)新，如何走向中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展之路迫在眉睫。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)是“個(gè)性化醫(yī)療”，中醫(yī)診治疾病重在“辨證論治”，認(rèn)為疾病的本質(zhì)主要由“證”反映，證處于不斷變化狀態(tài)，且具有個(gè)體差異，故兩種醫(yī)學(xué)模式的理念存在相通之處。我們可以借其相通之處，大膽嘗試將兩者進(jìn)行結(jié)合，探尋中醫(yī)藥精準(zhǔn)醫(yī)療模式，以此創(chuàng)新和豐富傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證論治，從而更好地服務(wù)于臨床疾病的診療。研究顯示，中醫(yī)藥在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已取得疾病診斷、病證分類、中藥靶向治療等方面的突破，目前研究技術(shù)多應(yīng)用于各類腫瘤的診斷與治療中，相信不久的未來也將更好的運(yùn)用于無癥狀男性不育癥的靶向診治。