吳平凡， 陳林林， 陳芬， 郭凌燕， 李羽， 雷振革， 柯星， 譚偉兵

南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點實驗室，江西 南昌（330006）

傳統(tǒng)的腮腺腫瘤手術(shù)采取改良Blair S 形切口，由于該切口在頸部留有疤痕影響美觀。隨著人們生活水平不斷提高，患者對于術(shù)后美觀的需求越來越高，?？漆t(yī)師則更加注重手術(shù)切口的隱蔽性或使用小切口通過內(nèi)鏡完成手術(shù)［1］。為此國內(nèi)外學(xué)者提出各種改良除皺切口［2?5］，利用發(fā)際遮蔽瘢痕。然而在短頭發(fā)特別還有瘢痕體質(zhì)的患者耳前和發(fā)際線區(qū)域仍可見明顯疤痕。筆者所在科室采取耳后溝切口對腮腺下極或頜后區(qū)的腮腺良性腫瘤行手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018 年2 月～2019 年2 月在南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治的腮腺原發(fā)良性腫瘤患者共18 例納入本研究，其中男性15 例，女性3 例，平均年齡42 歲（21～65 歲）。所有患者術(shù)前均行細針吸取活檢證實為良性腫瘤，其中多形性腺瘤9 例，肌上皮瘤2 例，Warthin 瘤5 例，基底細胞腺瘤1 例，嗜酸細胞瘤1 例。B 超檢查所有腫瘤均位于腮腺下極或頜后區(qū)，腫瘤直徑1.0～3.0 cm。本研究得到南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。術(shù)前與患者簽訂了知情同意書，且告知患者術(shù)中切口可能向耳前或發(fā)際內(nèi)延伸。

1.2 手術(shù)操作

所有患者均采取耳后溝切口入路（圖1），手術(shù)步驟如下。①切口劃線：起自耳垂后方，沿耳后溝向上做一長約4～5 cm 切口。②翻瓣、暴露術(shù)區(qū)：耳后區(qū)在表淺肌肉腱膜系統(tǒng)深面翻瓣，腮腺區(qū)在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，后下方在胸鎖乳突肌表面翻瓣。通過助手拉鉤，在整個翻瓣皮下區(qū)徹底潛形分離，形成一個隧道，使得術(shù)區(qū)得到較好的暴露。③解剖面神經(jīng)：采用面神經(jīng)總干順式解剖法。將腮腺與胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、外耳道軟骨及鼓乳裂分開，由助手用拉鉤將腮腺后份用力向前牽拉充分顯露面神經(jīng)主干解剖區(qū)域，在腺體后緣與外耳道軟骨之間鈍性分離至軟骨三角尖，于其深面約1 cm 處解剖、辨認面神經(jīng)總干，術(shù)中根據(jù)腫瘤的位置和大小解剖所需暴露的面神經(jīng)分支，切除腫瘤及周圍部分正常腺體，送冰凍切片檢查。④關(guān)閉術(shù)創(chuàng)：雙極電凝燒灼腺體殘端，止血。如果缺損較大，則在乳突處切斷胸鎖乳突肌部分附著，通過旋轉(zhuǎn)形成蒂在下方的胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損。放置負壓引流管，分層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者使用復(fù)方氯己定含漱，1 周后間斷拆線，1 個月內(nèi)禁食酸性或刺激性食物。

1.4 隨訪

術(shù)后3 個月隨訪面癱、涎瘺情況，采取視覺模擬量表［6］對手術(shù)切口進行美容滿意度評分，1～10分，數(shù)值越高滿意度越高。術(shù)后6～12 個月隨訪腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

所有患者均采用耳后溝切口順利完成手術(shù)，腫瘤直徑1.0～3.1 cm，平均2.5 cm。術(shù)中冰凍與術(shù)后病理結(jié)果一致，都為良性腫瘤，術(shù)后傷口均獲一期愈合。2 例患者出現(xiàn)暫時性面癱（口角歪斜），指導(dǎo)患者接受面肌功能訓(xùn)練3 個月后基本恢復(fù)正常。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)涎瘺，口服阿托品和局部加壓包扎1 周后癥狀消失。術(shù)后3 個月隨訪，均未出現(xiàn)永久性面癱及涎瘺，因瘢痕位于耳后溝內(nèi)（圖2），所有患者對外觀均較滿意：美學(xué)評分9.3 ± 0.4，達到預(yù)期美容效果。隨訪6～12 個月，腫瘤均無復(fù)發(fā)。

Figure 2 Postaural concealed scar of pleomorphic adenoma postoperation圖2 多形性腺瘤術(shù)后耳后瘢痕隱蔽

3 討 論

傳統(tǒng)的腮腺腫瘤切除術(shù)一般采取經(jīng)典“S”形切口，這種切口對術(shù)區(qū)暴露充分，有利于操作，因而被廣泛應(yīng)用于臨床［7］。然而該切口在頜下及頸部留有明顯瘢痕影響美觀［8］，使得這種常規(guī)腮腺手術(shù)切口目前難以滿足患者的需求。研究證實［9?11］，對腮腺良性腫瘤實行腮腺部分切除術(shù)是安全有效的，并不會增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，從而為腮腺切除術(shù)采用小切口入路創(chuàng)造了可能。同時有學(xué)者提出，需根據(jù)腮腺腫瘤位置、深淺及大小等設(shè)計個性化手術(shù)切口［12］。

以往對于腮腺下極及頜后區(qū)良性腫瘤一般采用耳后發(fā)際美容切口［13?14］，發(fā)際線區(qū)域由于手術(shù)對毛囊的破壞有時仍可見明顯疤痕，特別是對于短頭發(fā)的男性。因此筆者針對這些部位的腫瘤設(shè)計耳后溝切口，即僅進行4～5 cm 長的耳后隱蔽切口行腮腺切除術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是對術(shù)區(qū)的充分暴露，借助人體皮膚具有一定的彈性和延展性，翻瓣后對皮下進行廣泛潛形剝離，足以暴露大多數(shù)腮腺腫瘤所在的腮腺下極、頜后區(qū)域。翻瓣時要把握好層次，特別是組織較薄的耳后區(qū)。影響耳后溝入路另一個主要因素就是腫瘤大小，本研究中18 例腮腺腫瘤最大直徑約3.1 cm，均能順利完成手術(shù)，因此筆者認為一般對于小于3 cm 的小型良性腫瘤該切口可提供足夠的暴露。當然患者年齡及皮下脂肪都可影響皮膚彈性和延展性，如年齡大、皮下脂肪少的人，皮膚的可移動性更強，有利于皮瓣皮下空間的擴展，對于腫瘤大小限制可適當放寬。術(shù)中對于面神經(jīng)的解剖，筆者建議采用順行解剖法，因翻瓣后可直接暴露腮腺后緣，有利于尋找面神經(jīng)總干。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要解剖面神經(jīng)分支，盡量減少面神經(jīng)暴露時間及范圍。對于腮腺組織切除過多造成局部凹陷的患者，因耳后溝切口將胸鎖乳突肌上端暴露，可直接利用胸鎖乳突肌瓣進行轉(zhuǎn)位修復(fù)［15］。以往一般采取蒂在上方的胸鎖乳突肌瓣［16］，而筆者更傾向采取蒂在下方的胸鎖乳突肌瓣，可在乳突附著處切斷胸鎖乳突肌，既可減少肌肉出血，又可保留整個胸鎖乳突肌完整性，血供更安全，同時不用擔心副神經(jīng)的損傷，使得制備過程既安全又簡便。當然耳后溝切口也有它的局限性［17］，它對腮腺上極和前區(qū)的暴露有限，但術(shù)中亦可根據(jù)情況延展和改良，如腫瘤靠前、過大或術(shù)中冰凍結(jié)果為惡性腫瘤需擴大暴露范圍時，可將切口向耳前［18］或耳后發(fā)際內(nèi)延伸［13］，甚至直接變成美容除皺切口［19］，也可將耳后溝切口向下延伸至頜后、頸部完成腮頸聯(lián)合根治術(shù)。

綜上，耳后溝切口對于腮腺下極、頜后區(qū)的小型良性腫瘤是一種可行且安全的手術(shù)方法，切口隱蔽，尤其適用于對外觀要求極高的患者。當然，本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時間較短，還需要對術(shù)后患者進行更長時間的隨訪觀察。