高文文綜述 趙海康審校

腦水腫是由多種原因引起的腦組織繼發(fā)性病理改變，主要表現(xiàn)是含水量和腦容量增加，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦中線結(jié)構(gòu)位移等，甚至導(dǎo)致腦疝[1]。腦水腫的發(fā)生和發(fā)展直接關(guān)系到腦功能損害的程度，與病人的預(yù)后密切相關(guān)[2]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫、準(zhǔn)確監(jiān)測腦水腫、準(zhǔn)確掌握顱內(nèi)壓的變化，并采用藥物、手術(shù)等方法緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓，是搶救成敗、改善病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵[3]。

目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、眼底檢查、頭顱CT和MRI影像學(xué)檢查、腰椎穿刺術(shù)以及有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測等，其中CT和MRI檢查是腦水腫的常規(guī)診斷方法[4]。然而，這些成像技術(shù)雖能評估腦水腫的程度及部位，但不能量化，亦不能進(jìn)行實(shí)時(shí)、床旁、動(dòng)態(tài)監(jiān)測而需要其他監(jiān)測方法作為補(bǔ)充[5]。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)操作，技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，監(jiān)測期短，定位不準(zhǔn)確，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥[6]?，F(xiàn)有的無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測手段，如臨床癥狀評估、閃光視覺誘發(fā)電位技術(shù)、近紅外光譜技術(shù)等，并不能準(zhǔn)確反映腦水腫變化，急需一個(gè)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測的技術(shù)來實(shí)現(xiàn)這一目的[5]。本文從無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的發(fā)展歷史、使用設(shè)備及方法、科學(xué)性、臨床應(yīng)用、安全性等方面進(jìn)行綜述。

1 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的發(fā)展歷史

20世紀(jì)末，一種無創(chuàng)生物電阻抗檢測技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，原理是基于人體在生理與病理狀態(tài)下腦組織電導(dǎo)率和介電系數(shù)會發(fā)生改變，干擾電磁場的傳播速度和衰減程度，檢測并計(jì)算出敏感變化參數(shù)如相位、幅值、斜率變化等，通過參數(shù)變化確定組織病變的性質(zhì)和發(fā)展趨勢[7，8]。由于腦內(nèi)液體中含有高導(dǎo)電性離子，腦組織液體的含量會引起組織阻抗的變化，這使得腦電阻抗成為腦水腫的一種潛在監(jiān)測技術(shù)[9]。1997年，Dowrick等[10]發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可以判斷大鼠腦缺血后腦水腫的高峰期。

2 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的設(shè)備及使用方法

2003年，重慶博恩富克醫(yī)療設(shè)備有限公司依據(jù)“腦電阻抗技術(shù)”發(fā)明和設(shè)計(jì)了無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀（型號BORN-BE-Ⅲ，重慶博恩富克醫(yī)療設(shè)備有限公司），成為國內(nèi)最早研發(fā)腦電阻抗技術(shù)制成的具有自主知識產(chǎn)權(quán)的監(jiān)護(hù)儀，不僅對腦水腫敏感，而且對顱內(nèi)出血的早期變化及實(shí)時(shí)發(fā)展敏感，亦可用于腦出血的病情監(jiān)測[11，12]。

BORE-BE無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀電極安放：采用專用測量電極片，大小2.0 cm2，共4個(gè)；電極片粘貼4個(gè)，左右對稱，后側(cè)電極片中心位于外耳道上方耳廓最高點(diǎn)，粘貼時(shí)使電極片下緣與外眼角延長線重合，前側(cè)電極片緊貼后側(cè)電極，并排粘貼。監(jiān)測前，對電極粘貼部位的毛發(fā)用剃須刀剃干凈，剔除處皮膚不留任何毛發(fā)根，手觸摸感覺頭皮光滑。75%醫(yī)用酒精脫脂電極黏貼處各2次，皮膚表面用干燥棉簽擦干，無油脂、汗?jié)n等。輸入病人基本信息，開始監(jiān)測，分析報(bào)告得出結(jié)論。BORE-BE無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀有三個(gè)輸出參數(shù)：水腫量（ml）、擾動(dòng)系數(shù)（R）、顱壓值（mmHg）。水腫量是當(dāng)前水腫體積實(shí)時(shí)量化數(shù)值顯示。擾動(dòng)系數(shù)是根據(jù)電磁擾動(dòng)原理專為檢測顱內(nèi)病變，如水腫、血腫、腫瘤、積水、萎縮等，設(shè)計(jì)的參數(shù)，為一個(gè)廣義的生物電阻抗，擾動(dòng)系數(shù)＞155提示高阻抗異常，可能存在血腫或腫物，并與其體積正相關(guān)；擾動(dòng)系數(shù)＜115提示低阻抗異常，可能存在水腫或積水，并與其體積負(fù)相關(guān)。

3 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的科學(xué)性

2018年，在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院進(jìn)行無創(chuàng)顱內(nèi)壓與有創(chuàng)顱內(nèi)壓的對比研究，結(jié)果表明設(shè)備監(jiān)測的平均顱內(nèi)壓與臨床有創(chuàng)測得顱內(nèi)壓平均誤差在（13.59±20.73）%，誤差絕對值（2.69±5.31）mmHg；水腫量與CT結(jié)果比較度正相關(guān)，二者變化趨勢符合率為93.55%。

河南省急性缺血性卒中機(jī)械開通中無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)測應(yīng)用與規(guī)范治療的多中心臨床研究項(xiàng)目階段總結(jié)報(bào)告：2018年2月至2019年6月河南省人民醫(yī)院、周口市中心醫(yī)院、開封市中心醫(yī)院、安陽市人民醫(yī)院收治80例急性缺血性卒中機(jī)械開通術(shù)后病人，其中22例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化（出血轉(zhuǎn)化組），58例未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化（對照組）；出血轉(zhuǎn)化組擾動(dòng)系數(shù)均值為（155.80±22.103）明顯高于對照組（123.06±17.036，P=0.000）；排除機(jī)械開通術(shù)后出血病人（22例）后腦梗死病人58例，其中12例去骨瓣減壓（去骨瓣減壓組），46例保守治療（對照組），去骨瓣減壓組擾動(dòng)系數(shù)（115.68±16.101）明顯低于對照組（127.13±14.026，P=0.002）。

4 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用前景

4.1 評價(jià)脫水藥物療效 目前，腦梗死、腦出血、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦疝形成等都需使用脫水藥物減輕腦水腫，臨床上大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來推測。對于腦水腫病人，何時(shí)開始脫水治療、選用何種脫水藥物、脫水治療持續(xù)時(shí)間以及脫水藥劑量、次數(shù)選擇等問題均存在較大爭議，尚無明確的指南及專家共識。有研究顯示對于腦梗死后腦水腫病人，使用20%甘露醇125 ml脫水治療后，患側(cè)大腦半球擾動(dòng)系數(shù)及水腫量逐漸降低，脫水后1～3 h效果最好；脫水6 h后基本回復(fù)到脫水前狀態(tài)；同時(shí)，使用7.5%高滲鹽水脫水降顱內(nèi)壓，作用時(shí)間更長，提升腦灌注壓更有效[13]。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可實(shí)時(shí)、量化的觀察顱內(nèi)水腫程度，評估其用藥情況及療效，動(dòng)態(tài)調(diào)整脫水藥物劑量及使用頻次，以達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。

4.2 監(jiān)測再出血 研究表明，使用無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測腦出血術(shù)后未再出血病人，1 d內(nèi)表現(xiàn)為患側(cè)綜合擾動(dòng)系數(shù)顯著低于健側(cè)，隨著病程推移則表現(xiàn)為3 d時(shí)患側(cè)高于健側(cè)，5 d時(shí)兩側(cè)大致接近，7 d時(shí)兩側(cè)基本正常；而術(shù)后再出血的病人表現(xiàn)為出血后綜合擾動(dòng)系數(shù)驟然升高，不符合上述病程變化的一般規(guī)律，可作為顱內(nèi)再出血監(jiān)測的預(yù)警指標(biāo)[14，15]。對于顱腦疾病，若手術(shù)治療后均有再出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床通常觀察到病人術(shù)后意識障礙加深加重、血壓突然升高、煩躁、全身大汗淋漓、頭痛加重、惡心、嘔吐重又出現(xiàn)或者加重，肢體偏癱加重以及雙側(cè)瞳孔不等大，特別是出現(xiàn)術(shù)側(cè)瞳孔散大，可認(rèn)定為有再次出血，應(yīng)立即行頭顱CT檢查明確診斷，從而判斷手術(shù)效果。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可快速、敏感、高效的識別有無顱內(nèi)再次出血，做到床邊實(shí)時(shí)監(jiān)測，雖然檢測方法尚且有一定的局限性，甚至還遠(yuǎn)不能代替大型高精度檢測儀器，如CT和核磁共振檢查，但它可成為CT或核磁共振等影像學(xué)檢查的重要補(bǔ)充[16]。

4.3 監(jiān)測水腫升高和評價(jià)預(yù)后 腦水腫的嚴(yán)重程度與病人預(yù)后有密切的聯(lián)系。開顱手術(shù)后多種因素相互作用可導(dǎo)致周圍腦組織繼發(fā)性腦水腫。腦組織直接損傷和術(shù)中牽引腦組織可引起腦水腫。術(shù)后并發(fā)癥如出血和血腫可引起出血性腦水腫。術(shù)后腦缺血可引起缺血性腦水腫，術(shù)后腦積水可引起腦積水性腦水腫。術(shù)后感染可引起感染性腦水腫等[17]。對開顱術(shù)后的病人行無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)測，能較全面地反映術(shù)后病人病情變化，及時(shí)觀察病人腦水腫嚴(yán)重程度，對擾動(dòng)系數(shù)高的予以早期干預(yù)，甘露醇脫水治療；對擾動(dòng)系數(shù)變化不明顯的予以臨時(shí)脫水或暫不處理，觀察到病人預(yù)后明顯比未使用無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測者好[18，19]。腦水腫、血腫可增加腦容量，干擾微循環(huán)，增加顱內(nèi)壓，加重腦損傷，正確、及時(shí)地評價(jià)腦水腫升高程度與許多危重病人的預(yù)后有關(guān)，也是危重病人積極治療成敗的關(guān)鍵。應(yīng)用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對腦水腫程度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測可評價(jià)病人的治療效果及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[20]。

4.4 對顱內(nèi)壓的報(bào)警 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測為在腦室或硬膜外放置探頭，極易導(dǎo)致顱內(nèi)感染、腦脊液漏、導(dǎo)管堵塞、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，常用的測壓技術(shù)為腰椎穿刺術(shù)，可大致估測出顱內(nèi)壓，且操作簡便。無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀通過一系列算法，應(yīng)用擾動(dòng)系數(shù)這一確定值來計(jì)算出當(dāng)前顱內(nèi)壓，為治療提供依據(jù)。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可靈敏地測量顱內(nèi)壓，且測量數(shù)值與腰椎穿刺術(shù)測得的壓力相差約10 mmH2O。通過此儀器，可隨時(shí)觀察顱內(nèi)壓，當(dāng)其異常升高時(shí)，及時(shí)予以脫水處理或行緊急手術(shù)治療，從而挽救病人生命，提高臨床治愈率。

4.5 手術(shù)指征的判斷 對符合手術(shù)指征的腦出血病人行手術(shù)治療的預(yù)后效果明顯優(yōu)于保守治療。對于腦出血病人，及時(shí)清除顱內(nèi)血腫是治療的關(guān)鍵，有利于減輕血腫對周邊腦組織的機(jī)械壓迫，有利于減輕周邊腦水腫反應(yīng)。血腫周圍水腫與病人功能預(yù)后及長期病死率具有一定相關(guān)性，及早手術(shù)治療為成功的關(guān)鍵[21]。目前，腦出血手術(shù)指征主要為臨床癥狀及影像學(xué)CT表現(xiàn)，均有一定的滯后性。無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀可早期發(fā)現(xiàn)擾動(dòng)系數(shù)急劇升高，顱內(nèi)壓也相應(yīng)升高，此時(shí)行手術(shù)治療，可有效解除血腫壓迫，術(shù)后復(fù)查CT也證實(shí)確實(shí)有手術(shù)指征，從而及時(shí)挽救病人生命，提高預(yù)后效果。

綜上所述，無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀是根據(jù)“生物電磁場”理論與“異物擾動(dòng)”原理，以及“電阻抗斷層成像”技術(shù)來監(jiān)測腦組織含水量的動(dòng)態(tài)改變。利用電磁場檢測參數(shù)數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換為擾動(dòng)系數(shù)、水腫量及顱內(nèi)壓，主要優(yōu)勢在于它是一種功能性檢測，無創(chuàng)、不受電離輻射、簡便、便宜、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、床邊即可檢查，且可操作性強(qiáng)，持續(xù)性好、可重復(fù)性好，便于動(dòng)態(tài)觀察，也決定它在臨床應(yīng)用中的廣泛前景。