莊婷嬋范曾（.洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心洛陽(yáng)47000；.洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科洛陽(yáng)47000）

中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，藏精而主生殖，補(bǔ)腎填精法是治療男性不育癥的主要方法。然而，隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人們生活方式、生存環(huán)境的改變，男性不育癥的病因病機(jī)也出現(xiàn)較大變化。腎虛為本、血瘀為標(biāo)，已成為重要的病機(jī)。與之相應(yīng)，補(bǔ)腎活血法在臨床中的應(yīng)用日趨廣泛。

1 少弱精子癥的基本概念

少弱精子癥，指精子總數(shù)（或濃度）和前向運(yùn)動(dòng)精子百分率低于參考值下限。依據(jù)世界衛(wèi)生組織《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第5版的規(guī)定，成年健康男性，禁欲2～7 d后，一次射精，精子總量應(yīng)≥39×106個(gè)，精子濃度應(yīng)≥15×106/mL，前向運(yùn)動(dòng)精子百分率應(yīng)≥32%[1]。臨床凡低于上述值，稱為少弱精子癥。

2 少弱精子癥的病因病機(jī)探討

本病屬中醫(yī)“精冷”“精寒”范疇，以氣血不足、腎精虧虛為基本病機(jī)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸罢煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢泄，陰陽(yáng)和，故能有子。七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。則齒發(fā)去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行不正，而無子耳。”可以看出，男性的生殖繁衍能力，取決于腎精的充盛和“天癸”的成熟。若青壯年時(shí)，腎精充足，“精氣溢泄”，此時(shí)陰陽(yáng)交合，則能有子；否則，隨著年齡增長(zhǎng)，腎精衰少，天癸漸竭，男性生育能力逐漸喪失。所以男子生殖機(jī)能的變化過程就是腎精盛衰的反應(yīng)。雖后世醫(yī)家提出“心為五臟六腑之大主”、“肝腎同源”及“脾胃為后天之本”等諸多理論，肯定了心、肝、脾在人體生長(zhǎng)發(fā)育中的作用，但對(duì)于男性生育而言，始終以“腎藏精、主生殖”為中心，所有臟腑的病變，最后都以影響腎的此項(xiàng)功能導(dǎo)致不育。

然而，隨著現(xiàn)代人生活水平的提高，單純的腎精虧虛型少弱精子癥患者已然少見。與之相比，因偏食辛辣油膩、吸煙嗜酒、情緒焦慮、熬夜縱欲等不良生活習(xí)慣引起的腎虛血瘀型少弱精子癥患者日趨增多[2]。究其病機(jī)，或因病程較長(zhǎng)，四處就醫(yī)無果，日久肝氣郁結(jié)，致氣機(jī)不利，血行不暢而為瘀；或因飲食不節(jié)，嗜食辛辣油膩，致濕熱內(nèi)生，下注精道而為瘀。又瘀血阻滯經(jīng)脈，日久化熱，耗傷氣血，終致陰精化生受損。臨床常見如慢性附睪炎、慢性前列腺炎、精索靜脈曲張等，致少弱精子癥者，多可歸屬為此類范疇。

此外，腎氣虧虛，可使氣不運(yùn)血、血運(yùn)障礙而致瘀滯。正如清·王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而為瘀?！狈粗畾埦珨⊙栌诿}絡(luò)，精血不暢，則不能充養(yǎng)先天。故腎虛日久可致瘀，血瘀又可加重腎虛，兩者并存。腎虛為本，血瘀為標(biāo)。

3 補(bǔ)腎活血法的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理研究

研究表明，一些補(bǔ)腎類中藥具備類雄激素樣作用，有保護(hù)雄性動(dòng)物生殖器官、促進(jìn)睪丸發(fā)育、防止生精細(xì)胞的氧化損傷與凋亡等功能。如李海松等[3]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎藥物能提高腎陽(yáng)虛大鼠的精子數(shù)量及活動(dòng)能力，改善內(nèi)分泌功能，提高血清促黃體生成素及睪酮水平。余白蓉等[4]給未成年SD雄性大鼠用菟絲子黃酮0.1 g/kg，每日2次，灌胃7 d，發(fā)現(xiàn)促性腺激素樣作用使大鼠的腺垂體、睪丸及附睪重量均有所增加。而楊欣等[5]通過觀察菟絲子水提物對(duì)活性氧（ROS）所致人精子頂體和超微結(jié)構(gòu)的氧化損傷的保護(hù)作用，認(rèn)識(shí)到適宜含量的菟絲子水提物通過有效的抗氧化作用,拮抗活性氧類的過氧化損傷作用，對(duì)精子膜、頂體結(jié)構(gòu)和精子線粒體功能具有明顯的保護(hù)作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，一些活血化瘀類中藥如當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等可以改善血液流變性，促進(jìn)組織微循環(huán)，減輕水腫及局部炎癥滲出，促進(jìn)損傷組織修復(fù)[6]。同時(shí)，合理使用活血化瘀類藥物，可抑制組織纖維增生，促進(jìn)腺組織軟化，減輕組織缺血、缺氧，使睪丸、附睪、前列腺及精索靜脈叢的血液循環(huán)改善，調(diào)節(jié)生精細(xì)胞功能，促使精子生成，提高精子活動(dòng)能力[7-8]。

綜上，臨床對(duì)少弱精子癥的治療，在補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍一些活血化瘀類藥物，可以增加睪丸局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，為精子細(xì)胞的生成提供必備的原料和激素，對(duì)諸如精索靜脈曲張、慢性附睪炎引起的少弱精子癥，有著良好效果[9]。

4 補(bǔ)腎活血法的臨床應(yīng)用與注意事項(xiàng)

臨床對(duì)于補(bǔ)腎活血法的應(yīng)用，絕不是二者的簡(jiǎn)單疊加，而應(yīng)在辨證、辨病論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合宏觀查體及實(shí)驗(yàn)室微觀檢測(cè)，綜合分析病情，合理進(jìn)行藥物配伍，方可達(dá)到好的治療效果[10]。補(bǔ)腎法的運(yùn)用，首先當(dāng)微調(diào)陰陽(yáng)。對(duì)于腎陽(yáng)不足、命門火衰所致的精液清冷、精子活力低下，可適當(dāng)選用仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天等類藥物溫補(bǔ)腎陽(yáng)，臨床常用方劑如右歸丸、金匱腎氣丸、五子衍宗丸等；若系腎精虧虛導(dǎo)致的少弱精子癥，臨床表現(xiàn)為頭暈耳鳴、腰膝酸軟、舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)等癥狀，可選用熟地、山藥、制首烏、枸杞子、女貞子、旱蓮草等滋陰類藥物益腎填精，常用方劑如左歸丸、六味地黃丸、河車大造丸等。同時(shí)，在上方溫陽(yáng)或填精的基礎(chǔ)上，酌情配伍活血類藥物，如當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參、丹皮、路路通、炮山甲等，保證溫陽(yáng)不過熱，滋陰不過寒，使人體氣血通暢、補(bǔ)而不滯，如此，則腎精化生有源，天癸充盛，從而提高男性生育能力[11]。

需要指出的是，少弱精子癥患者，多合并有其他男科疾病。臨床對(duì)于補(bǔ)腎活血法的聯(lián)合應(yīng)用，當(dāng)根據(jù)病情，先后、輕重區(qū)別對(duì)待。如本病合并慢性前列腺炎，表現(xiàn)為會(huì)陰脹痛不舒，肛門指診見腺體質(zhì)硬或有結(jié)節(jié)，臨床建議以治療少弱精子癥為先，重在填精，稍加活血，待精子數(shù)量、活動(dòng)能力提高后，輔以活血化瘀法，改善腺體炎性狀況。若徑直施以丹參、紅花、三棱、莪術(shù)等化瘀通絡(luò)，甚或破血消癥諸藥，則上述癥狀雖可緩解，但精子數(shù)量及活力會(huì)下降，短時(shí)間內(nèi)很難提高[12]。其余如慢性附睪炎、精索靜脈曲張，治療同樣應(yīng)遵循上述法則，對(duì)此，臨床醫(yī)生需加以重視。

5 病案舉例

患者，胡某，男，36歲，快遞公司員工，因“婚后5年未避孕未育”于2017年10月初至我院就診。初診見患者神志清，精神疲憊；面色淡白，納差、乏力；腰膝酸困，伴陰囊潮濕墜脹；舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)。?？茩z查見：陰毛分布可，陰莖發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸質(zhì)地、大小無殊；雙側(cè)精索靜脈約Ⅱ°曲張；肛門指檢：前列腺大小正常，質(zhì)地偏硬，輕度壓痛，未及明顯結(jié)節(jié)，中央溝變淺。精液常規(guī)檢查示：精液量2.3 mL；pH值：7.2；濃度8.35×106/mL；前向運(yùn)動(dòng)精子：17.0%；正常精子形態(tài)：4.5%；支原體培養(yǎng)（-）。西醫(yī)診斷：少弱精子癥、精索靜脈Ⅱ°曲張。中醫(yī)診斷：男性不育癥腎虛血瘀型。治法：補(bǔ)腎填精，活血通絡(luò)。方藥：大熟地15 g、淮山藥 15 g、山萸肉 10 g、生黃芪 30 g、生曬參 10 g、炒當(dāng)歸 15 g、仙茅 10 g、仙靈脾 10 g、炒川斷 10 g、肉桂 5 g、淡附片15 g、菟絲子 10 g、桃仁 10 g、紅花 6 g。14 劑，水煎口服，1 劑/d，早晚各服1次。二診，乏力、腰膝酸軟癥狀好轉(zhuǎn)，自訴“上火”明顯，口咽干燥，心中略煩熱。觀舌暗紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。考慮上方藥性過熱，略作加減：原方去肉桂、淡附片，加枸杞子15 g、麥冬15 g。續(xù)服14劑。三診，仍偶感腰酸，伴陰囊墜脹。查體見：舌紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。復(fù)查精液常規(guī)檢查示：精液量2.5 mL；pH值：7.2；濃度 11.48×106/mL；前向運(yùn)動(dòng)精子：28.5%；正常精子形態(tài)：5.5%；支原體培養(yǎng)（-）。二方改紅花10 g，加川牛膝10 g、丹皮10 g。續(xù)服20劑。囑適當(dāng)活動(dòng)、清淡飲食，控制煙酒。四診，陰囊墜脹感較前緩解，余無不適。查舌紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。三方去仙茅、仙靈脾，加酒黃精15 g。后總以此方加減治療，累計(jì)服藥近四個(gè)月。2018年2月復(fù)查精液常規(guī)：數(shù)量3.2 mL；pH值：7.2；濃度19.73×106/mL；前向運(yùn)動(dòng)精子：36.8%；正常精子形態(tài)：7.5%；支原體培養(yǎng)（-）。病情穩(wěn)定，治療改還少膠囊4粒，口服，3次/d；維生素E軟膠囊1粒，口服，2次/d。告知計(jì)算妻子月經(jīng)周期，排卵期適當(dāng)增加同房次數(shù)?；卦L得知，女方于2018年5月懷孕。

6 結(jié)語(yǔ)

少弱精子癥是一種嚴(yán)重威脅男性健康及家庭和睦的重大疾病，因其發(fā)病率逐年增加，已受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。中醫(yī)補(bǔ)腎活血法對(duì)本病的治療，有著較好的臨床效果。臨證當(dāng)遵循補(bǔ)腎為根本，活血為關(guān)鍵，做到整體觀念下的辨證論治，分主次輕重合理配伍用藥，方可取得更好的治療效果。