鐘榮翠 ?；荻Y 李偉娟 鄧惠容 鄧聯(lián)丙 成鳳英 張 瑩 鄧 欣 江 晟 麥露絲（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，清遠市人民醫(yī)院藥學(xué)部 清遠 511518）

醫(yī)囑的前置審核是藥師參與臨床合理用藥的重點環(huán)節(jié)，也是保障臨床合理用藥的重要基礎(chǔ)[1]。根據(jù)2018年《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》等文件，醫(yī)療機構(gòu)可采用適當(dāng)?shù)男畔⑾到y(tǒng)輔助藥師開展處方前置審核。我院在2017年開始使用合理用藥管理系統(tǒng)（具備事前干預(yù)及事后點評功能模塊），在此基礎(chǔ)上，2018年建立了審方中心平臺，目前實現(xiàn)了住院全醫(yī)囑的前置審核，把住院醫(yī)囑審核步驟提前到繳費前，并將住院醫(yī)囑審方模式由單純?nèi)斯徍宿D(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)預(yù)審核+人工復(fù)審核模式，符合國家《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》。現(xiàn)對審方中心平臺運行一年多來的情況進行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料收集與整理：從HIS系統(tǒng)收集審方中心平臺上線后我院2018年6月—2019年8月的住院醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 審方模式：藥學(xué)部組建具有一定審方能力的審方小組，并定期進行培訓(xùn)和考核。住院醫(yī)囑采用臨床藥師（一般審核各自的專科的醫(yī)囑）+住院藥房一線藥師的審方模式。為提高審方的效率和質(zhì)量，借助審方中心平臺，利用信息系統(tǒng)對不合理醫(yī)囑的警示信息，輔助藥師審方。遇到問題醫(yī)囑藥師可在線與醫(yī)師進行實時有效的溝通，及時修改。

1.2.2 知識庫的構(gòu)建、維護、警示級別設(shè)置：審方藥師根據(jù)審方需求對系統(tǒng)的審核規(guī)則進行自主維護，一般將藥品說明書作為通用規(guī)則維護到知識庫，對有備案的超說明書用藥和一些指南等權(quán)威資料的內(nèi)容也維護到知識庫，給藥師審方提供較有力的依據(jù)。根據(jù)不合理醫(yī)囑類型系統(tǒng)設(shè)置0～8級的警示級別，當(dāng)醫(yī)師開具醫(yī)囑觸犯知識庫的用藥規(guī)則時，根據(jù)醫(yī)囑問題的級別，系統(tǒng)分別在醫(yī)生端和藥師端的工作站設(shè)置不同級別的警示，0～3級為系統(tǒng)用藥溫馨提示，4～7級為慎用、禁忌，8級為明確禁忌，系統(tǒng)可直接攔截，醫(yī)生無法保存該醫(yī)囑[2]。藥師通過設(shè)立干預(yù)規(guī)則、審核規(guī)則，實現(xiàn)了不合理醫(yī)囑第一道關(guān)卡、第二道關(guān)卡的有效攔截作用，在臨床合理用藥中起到重要的醫(yī)囑審核把關(guān)作用。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)囑審核情況統(tǒng)計：2018年6月—2019年8月，住院醫(yī)囑總數(shù)為2426355組，通過系統(tǒng)8級直接攔截1833組，藥師人工審核醫(yī)囑368880組，干預(yù)醫(yī)囑1383組。

表1 住院醫(yī)囑審核情況

2.2 不合理醫(yī)囑類型統(tǒng)計

表2 不合理醫(yī)囑類型構(gòu)成比

3 討論

3.1 藥師自主設(shè)置醫(yī)囑審核規(guī)則，有效進行醫(yī)囑的系統(tǒng)預(yù)審核：藥師通過不斷自主維護審核規(guī)則，對于明確禁忌的系統(tǒng)設(shè)置8級自動攔截級別，以阻止醫(yī)師開具處方，警示的內(nèi)容一般為無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的超說明書用藥，配伍禁忌，兒童、孕婦、哺乳期禁用，給藥途徑禁用，肝、腎功能不全禁用，其他禁忌用藥等。審方中心平臺運行以來共有效攔截1833組醫(yī)囑（典型案例為：高錳酸鉀外用片開具口服；男性開具克霉唑陰道片等），從源頭上有效地阻止用藥風(fēng)險，充分發(fā)揮第一道關(guān)卡作用，提高臨床合理用藥水平。

3.2 藥師進行人工復(fù)審核醫(yī)囑，確保用藥安全：醫(yī)囑發(fā)送至藥房后進入審方中心平臺，藥師利用系統(tǒng)的警示信息對醫(yī)囑進行人工復(fù)審核，遇到問題醫(yī)囑在線實時反饋給開醫(yī)囑的醫(yī)師，審方中心平臺運行以來，藥師人工復(fù)審核醫(yī)囑368880組，干預(yù)醫(yī)囑1383組，充分發(fā)揮第二道關(guān)卡的作用，有效提高醫(yī)囑的合格率，確保用藥安全。

3.3 不合理醫(yī)囑類型分析：由表2可以看出，藥師審方時干預(yù)的不合理醫(yī)囑，主要有用法用量不適宜、溶媒選擇或配制濃度不適宜、給藥途徑不適宜、重復(fù)用藥等，占比82.64%，根據(jù)八零二零法則降低這4類不合理醫(yī)囑，可大大降低藥師與臨床醫(yī)師溝通的時間提高藥師審方的效率。

用法用量不適宜的部分案例：病例1：80歲男性，診斷：頭部外傷，醫(yī)囑開具酚磺乙胺注射液1 g ivdgtt st，分析：單次給藥劑量過大，建議靜滴一次用量為0.25～0.75 g；病例2：41歲男性患者，診斷：肺部感染，醫(yī)囑開具蘇黃止咳膠囊 1.8 g，po，Tid，分析：單次給藥劑量過大，建議單次給藥1.35 g；病例3：79歲男性，診斷：骨質(zhì)疏松癥，醫(yī)囑開具碳酸鈣 D3片 0.6 g，po，tid，分析：日劑量過大，建議一次0.6 g，一日1～2次給藥。

溶媒選擇或配制濃度不適宜的部分案例：病例1：50歲女性，診斷：異常子宮出血，醫(yī)囑開具蔗糖鐵注射液100 mg+5%GS250 mL，分析：溶媒選擇和配制濃度不適宜，建議蔗糖鐵注射液100 mg最多稀釋至100 mL生理鹽水中。病例2：59歲女性，診斷：尿毒癥，醫(yī)囑開具右美托咪定注射液400 μg+NS48 mL靜脈泵入，分析：藥物濃度超過規(guī)定給藥濃度限制，右美托咪定注射液宜用生理鹽水稀釋濃度為4 μg/mL；病例3：54歲男性，診斷：腎功能不全，醫(yī)囑開具注射用水溶性維生素+5%GNS500 mL，分析：注射用水溶性維生素不宜選用含電解質(zhì)的葡萄糖注射液。

給藥途徑不適宜的部分案例：病例1：56歲男性，診斷：胸悶查因，醫(yī)囑開具奧美拉唑粉針40 mg+NS100 mL ivgtt st，分析：給藥途徑不適宜，現(xiàn)供應(yīng)的該針劑只適合靜脈推注給藥。病例2：67歲男性，診斷：肺部感染，醫(yī)囑開具復(fù)方異丙托溴銨溶液（吸入用）2.5 mL po q8 h，分析：給藥途徑不適宜，本品宜霧化吸入用。病例3：51歲男性，診斷：重癥肺炎，醫(yī)囑開具氨溴索注射液30 mg+NS100 mL沖洗用st，分析：給藥途徑不適宜，本品宜靜脈注射或滴注。

重復(fù)用藥的部分案例：病例1：51歲女性，診斷：胸部外傷，醫(yī)囑開具艾瑞昔布片0.1 g po bid+帕瑞昔布粉針40 mg iv qd，分析：兩種藥均為非甾體類抗炎藥，同類藥物不宜聯(lián)合使用；病例2：59歲女性，診斷：腎功能不全，高血壓，醫(yī)囑開具厄貝沙坦片150 mg po qd+纈沙坦膠囊80 mg po qd，分析：兩種藥均為血管緊張素受體拮抗劑，不宜聯(lián)合使用；病例3：71歲女性，診斷：肺部感染，醫(yī)囑開具溴己新片8 mg po tid+氨溴索片30 mg po tid，分析：氨溴索為溴己新在體內(nèi)的代謝物，不建議兩藥聯(lián)合使用。

針對上述問題，今后繼續(xù)加強干預(yù)規(guī)則的維護，以便更多的信息在醫(yī)生端進行警示提醒，必要時把警示級別提高。各?？频牟缓侠磲t(yī)囑藥師分析整理后加強與臨床醫(yī)師的溝通，避免再犯，從源頭上減少不合理醫(yī)囑，發(fā)揮第一道關(guān)卡的作用。

醫(yī)囑審核是臨床合理用藥監(jiān)控的重要一環(huán)，系統(tǒng)知識庫的構(gòu)建與完善在藥師審方過程中具有極其重要的作用，系統(tǒng)的警示信息有助于藥師在審方時快速判斷醫(yī)囑的合理性[3]。此外，審方藥師團隊需不斷提升專業(yè)技能，把好第二道關(guān)卡。

4 小結(jié)

我院建立的事前審方系統(tǒng)運行良好，效果尚可，并成為我院2019年通過智慧醫(yī)院HIC5級評審不可或缺的合理用藥支撐體系[4]。事前審方中心平臺的建立具有極其重要的作用：建立豐富的醫(yī)藥知識庫，為醫(yī)生和藥師的工作提供極大的便利，藥師可實時進行醫(yī)囑審核，及時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑并干預(yù)，利用信息化手段，彌補了單純的人工審核的各種缺陷，對不合理醫(yī)囑分析更全面和科學(xué)，從而有效規(guī)范醫(yī)師的處方行為，提高醫(yī)囑的合格率，提升臨床合理用藥水平，降低用藥風(fēng)險[5]。