張曉琳 侯明

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種以血小板減少為獨(dú)立特征的自身免疫性疾病，是臨床出血性疾病的常見(jiàn)病因之一?；颊邿o(wú)明顯臨床癥狀、體征或有皮膚黏膜出血，乏力是該病最為常見(jiàn)的非出血表現(xiàn)。近年來(lái)ITP的基礎(chǔ)及臨床研究得到進(jìn)一步發(fā)展，為開(kāi)發(fā)新的治療靶點(diǎn)提供了理論依據(jù)?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)ITP診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、診斷

ITP確診需排除繼發(fā)性血小板減少，患者外周血涂片檢查除血小板計(jì)數(shù)減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)外，無(wú)其他特殊形態(tài)異常。只有在50%～60%的ITP患者中可以檢測(cè)到血小板膜糖蛋白自身抗體，雖然抗體相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查特異性較強(qiáng)，但敏感性不足。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)ITP的診斷不是必需的，僅在排除再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等繼發(fā)因素時(shí)具有鑒別診斷價(jià)值。此外，血清血小板生成素(TPO)的水平檢測(cè)可鑒別ITP與骨髓衰竭性疾病，如不典型再生障礙性貧血和低增生性骨髓增生異常綜合征。因此，到目前為止，ITP的診斷仍為排除性診斷，需仔細(xì)鑒別如藥物引起、病毒感染、自身免疫性疾病、腫瘤及其他血液系統(tǒng)疾病等后，謹(jǐn)慎診斷。

近年來(lái)，有報(bào)道未成熟血小板分?jǐn)?shù)(IPF)可間接評(píng)價(jià)骨髓功能。在一項(xiàng)納入637例血小板減少患者和171名健康者的對(duì)照試驗(yàn)中，使用Sysmex XN 10血液分析儀，應(yīng)用熒光光學(xué)分析對(duì)IPF進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在血小板消耗性增加疾病或假性血小板減少患者中，IPF比率顯著高于健康對(duì)照者。此外，IPF比率還能幫助鑒別ITP與其他血小板消耗性疾病，如感染、出血等。有學(xué)者認(rèn)為IPF比率或許能幫助臨床快速明確血小板減少的原因[1]。

二、治療

1.一線治療

糖皮質(zhì)激素(包括大劑量地塞米松與常規(guī)劑量潑尼松)治療仍是ITP患者的標(biāo)準(zhǔn)初始治療[2]。Wei等[3]進(jìn)行的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示， 1～2個(gè)療程的大劑量地塞米松(地塞米松40 mg口服，每天1次，共4天)治療成人初診ITP患者，具有起效迅速、早期有效率高的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于初診的ITP患者，大劑量地塞米松治療與經(jīng)典強(qiáng)的松治療相比，6個(gè)月的總體反應(yīng)率相當(dāng)[4]。然而，短療程地塞米松沖擊治療的不良反應(yīng)及患者耐受性均優(yōu)于傳統(tǒng)的強(qiáng)的松治療。因此，大劑量地塞米松有望成為ITP一線治療的首選方案。

2.二線治療

(1)重組人血小板生成素與血小板受體激動(dòng)劑

重組人血小板生成素(rhTPO)是一種分子量為90 kD的全長(zhǎng)糖基化TPO，在中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞中表達(dá)，經(jīng)生物工程技術(shù)純化，保持了與內(nèi)源性TPO相同的氨基酸序列，作為成人ITP治療的二線用藥已被廣泛應(yīng)用。鑒于妊娠期ITP治療手段的匱乏，我們開(kāi)展了評(píng)估rhTPO治療妊娠期ITP安全性和有效性的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[5]，將血小板計(jì)數(shù)<30×109/L且有出血癥狀、對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效和(或)對(duì)免疫球蛋白(IVIg)無(wú)反應(yīng)，同時(shí)血小板輸注治療無(wú)效的的妊娠婦女納入研究。rhTPO初始劑量為300 U/kg每日1次，共14天。結(jié)果顯示23例(74.2%)患者有治療反應(yīng)，其中完全緩解者10例(血小板計(jì)數(shù)>100×109/L)，部分緩解者13例(血小板計(jì)數(shù)為30～100×109/L)，同時(shí)rhTPO能明顯改善患者的出血癥狀，即使在無(wú)反應(yīng)者中也是如此。在為期39～68周(中位時(shí)間52周)的隨訪中，未發(fā)現(xiàn)嬰兒出現(xiàn)先天性疾病或發(fā)育遲緩。目前，為進(jìn)一步評(píng)價(jià)rhTPO治療晚期妊娠合并ITP患者的療效和安全性，更大規(guī)模的多中心、開(kāi)放、隨機(jī)對(duì)照臨床研究正在進(jìn)行中。

目前已有的血小板受體激動(dòng)劑(TPO-RA)包括艾曲波帕(Eltrombopag)和羅米斯汀(Romiplostim)，已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于難治性和慢性ITP的治療。盡管現(xiàn)在缺乏頭對(duì)頭的臨床研究，但已有資料表明艾曲波帕和羅米斯汀的治療效果相當(dāng)。有限的幾項(xiàng)臨床研究顯示，對(duì)一種TPO-RA無(wú)效的患者在換用另一種時(shí)仍可取得50%左右的有效率[6-7]?？赡艿脑蚴前ㄅ僚cTPO受體c-mpl的結(jié)合位點(diǎn)與羅米斯汀不同，作用機(jī)制也略有不同。TPO-RA的起效時(shí)間為1～2周左右，通常需要維持治療才能獲得持續(xù)性療效。有新的回顧性研究顯示，有10%～30%的患者在服用TPO-RA數(shù)月或數(shù)年后停藥，依然可以獲得持續(xù)緩解，即使其中部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)[8-9]。此外，TPO-RA可能導(dǎo)致骨髓纖維化的發(fā)生或加重，但近年有研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者應(yīng)用TPO-RA后骨髓纖維化的等級(jí)未發(fā)生改變，少數(shù)患者出現(xiàn)了非進(jìn)展性、可逆的MF-1級(jí)網(wǎng)狀纖維化[10]，僅在10%左右患者中觀察到MF-2級(jí)的網(wǎng)狀纖維發(fā)生[11]。

Avatrombopag是一種新的口服TPO-RA，于2019年6月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療慢性ITP。與艾曲波帕不同，Avatrombopag不與血小板生成素競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合c-mpl受體，且服用藥物無(wú)飲食限制。Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與安慰劑治療患者比較，Avatrombopag治療患者在治療第8天時(shí)，28.1%達(dá)到完全血小板反應(yīng)(血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L)，56.3%達(dá)到血小板反應(yīng)(血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L)，且治療過(guò)程中Avatrombopag相關(guān)的藥物性肝損傷發(fā)生率低于艾曲波帕[12]。

(2)脾切除

脾臟是破壞血小板的主要場(chǎng)所，長(zhǎng)久以來(lái)，脾切除被推薦作為ITP的二線治療。有報(bào)道顯示脾切除后，60%～70%的患者表現(xiàn)出長(zhǎng)期的治療反應(yīng)[13]。但近10年來(lái)，新型口服藥物的出現(xiàn)使ITP治療模式開(kāi)始發(fā)生轉(zhuǎn)變，鑒于脾切除的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及可能引起的血栓、感染等相關(guān)并發(fā)癥，脾切除的手術(shù)率呈逐年下降趨勢(shì)。

(3)免疫抑制劑

①抗CD20單克隆抗體：抗CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)是治療成人ITP的二線選擇，其在ITP中的治療作用已經(jīng)得到肯定。國(guó)外推薦劑量為利妥昔單抗375 mg/m2每周1次，共4次，根據(jù)患者病情也可予利妥昔單抗375 mg/m2每月1次，或100 mg 每周1次，共4次。法國(guó)的研究小組報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究在5年間共隨訪了248例經(jīng)利妥昔單抗治療的成人ITP患者，中位隨訪時(shí)間為68.4(53.7～75.5)個(gè)月。該研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染的發(fā)生率僅為2/100病人年(patients-years)。在利妥昔單抗輸注后12～14個(gè)月內(nèi)，僅有3例感染相關(guān)的死亡可部分歸因于利妥昔單抗。輸注后15～31個(gè)月，5例患者發(fā)生了顯著的低丙種球蛋白血癥。隨訪60個(gè)月，73例(29.4%)患者有持續(xù)反應(yīng)?？傮w而言，包括24例初始治療有效后復(fù)發(fā)并再次接受利妥昔單抗治療的患者，利妥昔單抗總體反應(yīng)率達(dá)92%，且54%患者具有長(zhǎng)期反應(yīng)。隨訪中有25例患者死亡，中位年齡為80(67.5～83.9)歲，死亡率為2.3/100病人年[14]。對(duì)于中國(guó)患者來(lái)說(shuō)，仍應(yīng)重視體質(zhì)差異導(dǎo)致利妥昔單抗應(yīng)用后感染率升高的情況，預(yù)防性輸注人免疫球蛋白或許會(huì)降低嚴(yán)重感染的發(fā)生率。

②Fostamatinib：Fostamatinib是一種口服脾臟酪氨酸激酶(Syk)抑制劑，于2018年被FDA批準(zhǔn)用于初始治療失敗的ITP患者。所有激活Fc受體的信號(hào)均通過(guò)Syk傳遞，Syk在細(xì)胞增殖、分化、存活、免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮作用。Syk還與B淋巴細(xì)胞受體的信號(hào)傳導(dǎo)和自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，使用Fostamatinib抑制Syk通路可減少被動(dòng)ITP小鼠模型中血小板破壞，強(qiáng)調(diào)了Syk在抗體包被血小板吞噬中的作用。在Bussel等[15]報(bào)道的隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，18%接受Fostamatinib治療的患者獲得穩(wěn)定的療效(定義為在14～24周內(nèi)，每6次就診中至少4次出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L)。43%接受Fostamatinib治療的患者取得治療反應(yīng)(治療12周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)達(dá)到50×109/L)，明顯高于安慰劑組(14%)。Fostamatinib平均反應(yīng)時(shí)間是15天，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括腹瀉、高血壓、轉(zhuǎn)氨酶升高和惡心，發(fā)生率可高達(dá)30%。

(4)Rozanolixizumab

Rozanolixizumab為抗新生Fc受體 (FcRn)回收劑，是高親和力的新型人源化單克隆抗體，其通過(guò)阻斷FcRn來(lái)減少循環(huán)的IgG，在自身免疫性疾病的小鼠模型研究中顯示出良好的預(yù)期結(jié)果。對(duì)于該藥物在成人ITP中的治療作用正在進(jìn)行臨床研究中。2017年美國(guó)血液年會(huì)上報(bào)道了Rozanolixizumab 在成人ITP中進(jìn)行的Ⅱ期多劑量研究的中期分析結(jié)果，研究顯示，在劑量遞增試驗(yàn)中Rozanolixizumab 4 mg或7 mg皮下給藥患者耐受性良好，30%接受治療的患者血小板計(jì)數(shù)得到改善；其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛，發(fā)生率為20%左右[16]。

(5)去甲基化藥物

我們的研究小組發(fā)現(xiàn)，ITP患者存在DNA甲基化異常,推測(cè)可能是導(dǎo)致ITP患者巨核細(xì)胞成熟障礙的原因之一，進(jìn)一步的體外研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用小劑量地西他濱可有效促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟和血小板釋放，從而提高血小板計(jì)數(shù)[17]。多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量地西他濱3.5 mg/m2每天1次，共用3天，每4周一個(gè)療程，對(duì)于難治性ITP患者的有效率可達(dá)51%[18]。我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)地西他濱治療后，ITP患者調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的抑制功能增強(qiáng)，CD4+IFN-γ+輔助性T淋巴細(xì)胞1(TH1)的百分比降低，且CD4+T細(xì)胞表達(dá)程序性死亡受體1(PD-1)降低，提示地西他濱對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用可能也參與了其治療作用。

(6)其他實(shí)驗(yàn)性治療

巨噬細(xì)胞通過(guò)Fc受體介導(dǎo)的抗原遞呈和血小板清除在ITP中發(fā)揮重要作用。有研究小組成功構(gòu)建了一種新的抗CD41單抗包裹長(zhǎng)春新堿(VCR)的血小板給藥系統(tǒng)(CD41-VCR-Plt，CD41-Vlp)，并對(duì)CD41-Vlp的體內(nèi)外治療效果和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)[19]。結(jié)果表明，plt-CD41可負(fù)載高載藥量和包封率的VCR，血小板無(wú)明顯形態(tài)和功能改變。CD41-Vlp可促進(jìn)長(zhǎng)春新堿在巨噬細(xì)胞內(nèi)的蓄積，從而抑制巨噬細(xì)胞的活性，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。在ITP小鼠模型中，CD41-Vlp增加了外周血小板計(jì)數(shù)(與VCR組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05)，同時(shí)降低了長(zhǎng)春新堿的全身毒性和外周神經(jīng)毒性。其可能機(jī)制是CD41-Vlp能通過(guò)Fc受體γ(FcγR)精確靶向脾臟和肝臟組織中的M1巨噬細(xì)胞，從而減少M(fèi)1巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的破壞，為ITP的靶向治療提供了一種新的可能。

綜上所述，ITP的診斷仍缺乏特異性檢測(cè)方法，亟需新的檢測(cè)手段幫助明確診斷。在臨床治療方面，基于ITP發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，新的靶向性治療將不斷涌現(xiàn)。在目前難以達(dá)到治愈ITP的現(xiàn)實(shí)下，獲得穩(wěn)定的血小板計(jì)數(shù)水平、提高患者生存質(zhì)量或許將成為未來(lái)的治療目標(biāo)，由此也將帶來(lái)ITP治療方式的轉(zhuǎn)變。