錢海蘭，徐秀群，張佳佳，徐希德，孫 娟

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院1 神經(jīng)內(nèi)科，2 護理部，3 神經(jīng)外科，4 內(nèi)分泌科，南通 226001)

丹麥H.KEHLET教授[1]于1997年首次提出加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念。黎介壽院士于2007年首次引入ERAS理念，翻譯為“加速康復(fù)外科”。ERAS是運用一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、通過多學(xué)科協(xié)作，對圍術(shù)期各項處理措施進行優(yōu)化組合，最大程度減少患者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)、加速術(shù)后康復(fù)進程、降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間的外科治療模式[2]。我國外科專家聯(lián)合麻醉專家于2018年就肝膽外科手術(shù)、胃結(jié)直腸手術(shù)等普外科領(lǐng)域的ERAS路徑提出《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[3-4]。但在臨床實踐中，ERAS在外科的開展卻未能蓬勃發(fā)展，醫(yī)護人員的認(rèn)知是影響ERAS順利開展的重要因素[5-6]。本研究調(diào)查外科護士對ERAS知識的掌握水平，旨在了解外科護士對ERAS的整體認(rèn)知狀況和薄弱環(huán)節(jié)，并為護理管理者制定ERAS培訓(xùn)方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣方法于2019年3月抽取南通大學(xué)附屬醫(yī)院外科護士271名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護士執(zhí)業(yè)資格，外科工作年限1年以上，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：進修護士、實習(xí)護士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 調(diào)查問卷包括一般資料調(diào)查表和加速康復(fù)外科認(rèn)知問卷。一般資料調(diào)查表包括：調(diào)查對象所在?？啤⑿詣e、年齡、最高學(xué)歷、?？乒ぷ髂晗?、護士層級。外科護士加速康復(fù)外科知識問卷由研究者在參考加速康復(fù)外科中國專家共識[3]和張馨予[5]的ERAS知識調(diào)查表并結(jié)合相關(guān)文獻[7-9]和所在醫(yī)院的實際情況，咨詢臨床外科專家、臨床護理專家和護理教育專家后自行設(shè)計，共20個條目，均為單選題，包括ERAS術(shù)前呼吸道、飲食、腸道管理、皮膚準(zhǔn)備、抗生素使用、鎮(zhèn)痛模式、手術(shù)方式及切口、術(shù)后疼痛管理、體溫管理、飲食和活動指導(dǎo)、引流管護理等，答對1題得5分，總分100分，得分越高代表護士對ERAS認(rèn)知水平越高。問卷在初步編制后，邀請3位具有20年以上外科工作經(jīng)驗的主任護師及2位具有問卷設(shè)計背景的副教授級護理教育專家進行內(nèi)容效度評定，測得問卷總內(nèi)容效度為0.92，各條目內(nèi)容效度為0.74～1。選取10名外科護士作預(yù)試驗，Cronbach′s α 為0.704。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查開始前由研究者向研究對象說明本次調(diào)查的目的、注意事項等，并簽署知情同意書。通過問卷星發(fā)送調(diào)查表到微信群，調(diào)查對象以匿名的方式填寫。共向327名護士發(fā)送問卷，回收有效問卷271份，回收有效率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 在Excel表格中進行數(shù)據(jù)錄入、整理，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻率和構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組調(diào)查對象中，包括14個?？频?71名護士。其中，男3名(1.11%)，女268名(98.89%)；年齡24～60歲，平均(33.43±6.31)歲；專科工作年限1～39年，平均(11.62±7.07)年；學(xué)歷：中專1名(0.37%)，大專11名(4.06%)，本科258名(95.20%)，碩士1名(0.37%)；職稱：護士13名(4.80%)，護師139名(51.29%)，主管護師97名(35.79%)，副主任護師18名(6.64%)；護士層級：N1級52名(19.19%)，N2級167名(61.62%)，N3級43名(15.87%)，N4級9名(3.32%)；所在專科：胃腸外科19名(7.01%)，甲乳外科17名(6.27%)，肝膽胰脾外科22名(8.12%)，胸外科17名(6.27%)，心血管外科14名(5.17%)，心胸外科監(jiān)護14名(5.17%)，脊柱外科13名(4.80%)，創(chuàng)傷外科20名(7.38%)，骨關(guān)節(jié)科12名(4.43%)，手外科30名(11.07%)，神經(jīng)外科普通病區(qū)38名(14.02%)，神經(jīng)外科監(jiān)護17名(6.27%)，泌尿外科21名(7.75%)，小兒外科17名(6.27%)。

2.2 外科護士ERAS知識問卷得分情況 本組調(diào)查對象加速康復(fù)外科知識問卷得分20～95(45.50±13.66)分，答對率最高的條目為：術(shù)后床上活動和床邊活動開始時間、彈力襪的使用、術(shù)前戒煙時間、術(shù)后導(dǎo)管拔除時間、術(shù)后尿管拔除時間，答對率分別為93.7%、90.0%、89.3%、86.0%、56.8%。答對率最低的條目為：術(shù)中直至術(shù)后體溫管理目標(biāo)值、術(shù)前戒酒時間、術(shù)前何時皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前禁食液體食物時間、術(shù)前禁食固體食物時間，答對率分別為9.2%、13.3%、18.5%、20.3%、24.4%。

3 討論

3.1 外科護士對ERAS知識總體掌握情況 本組外科護士271名ERAS知識問卷得分處于較低水平，低于王草源等[8]對90例心臟外科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房護士的調(diào)查結(jié)果。這可能與ERAS在我院的發(fā)展水平及本組調(diào)查對象的組成有關(guān)。本組調(diào)查對象中涵蓋了14個?？疲瑢？漆t(yī)師對ERAS的關(guān)注度參差不齊、護理管理者理念更新程度及護士所接受的培訓(xùn)、臨床實踐與指南的差距不同，導(dǎo)致各專科的護理人員對ERAS的掌握程度差別較大。我院骨科根據(jù)ERAS專家共識及骨科疾病相關(guān)指南制定了髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)護理路徑，學(xué)術(shù)帶頭人為國家級專業(yè)學(xué)會的副主任委員，護理管理者為省級?？谱o士，對科室護士的培訓(xùn)內(nèi)容能根據(jù)護理新理念進行更新，諸多因素提高了護士對ERAS的認(rèn)知。提示各?？漆t(yī)師、護理管理者和護理教育者應(yīng)及時更新知識，掌握ERAS的核心策略，聯(lián)合醫(yī)療、麻醉、疼痛等多專科的專業(yè)人員培訓(xùn)護士，提高護士對ERAS的認(rèn)知度，促進ERAS核心策略在外科的開展。

3.2 外科護士對ERAS知識問卷不同條目的掌握情況 本組對象對術(shù)后床上活動和床邊活動開始時間、彈力襪的使用、術(shù)前戒煙時間、術(shù)后導(dǎo)管和尿管拔除時間掌握較好。ERAS強調(diào)將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于圍術(shù)期患者，以減少與外科手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激因素，減輕手術(shù)導(dǎo)致的患者內(nèi)在生理失衡，達到快速康復(fù)、縮短住院日的目的。ERAS需綜合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等圍術(shù)期核心實踐要素，依賴醫(yī)療、護理、手術(shù)、麻醉、疼痛、營養(yǎng)等多?？坪献鞣侥苓_到最佳實踐效果[9]。本研究調(diào)查對象所在醫(yī)院成立多學(xué)科合作的防深靜脈血栓質(zhì)量控制小組，每月監(jiān)測防控質(zhì)量，并組織各病區(qū)聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)，較好地提升了護士對圍術(shù)期彈力襪的使用及術(shù)后早期活動的知曉度。術(shù)前戒煙2周為教科書中的知識，護士在學(xué)校及工作環(huán)境中接受強化次數(shù)較多，得分亦高。無論是何種外科?？?，術(shù)后盡早拔除導(dǎo)管和尿管與提高患者舒適度、降低導(dǎo)管和尿管相關(guān)感染、防止非計劃性拔管等相關(guān)，所調(diào)查的醫(yī)院建有管道護理專業(yè)小組，統(tǒng)一培訓(xùn)，各單元管道護理同質(zhì)化，本組管道護理相關(guān)條目調(diào)查對象掌握較好。

本組對象對術(shù)中和術(shù)后患者體溫管理、術(shù)前戒酒時間、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時間、術(shù)前胃腸道管理條目得分最低。圍術(shù)期保溫可避免低體溫對患者造成的凝血機制及白細胞功能受損、心血管系統(tǒng)負擔(dān)加重等諸多不良影響，降低機體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[10]。本組調(diào)查對象對圍術(shù)期體溫管理目標(biāo)值掌握較差，分析原因可能為本次調(diào)查對象均為病房護士，對術(shù)中和術(shù)后體溫管理缺乏正確的理念，對體溫管理的重要性認(rèn)識不足。ERAS相關(guān)指南[11]推薦術(shù)前戒酒4周，以改善患者的血小板功能，縮短出血時間。ERAS的核心策略之一為縮短術(shù)前禁食和禁水時間，術(shù)前6 h禁止食用固體食物和牛奶等乳制品，術(shù)前2 h禁飲，非糖尿病患者術(shù)前2 h可飲用12.5%碳水化合物飲料≤400 mL[12]?？s短術(shù)前禁食時間，可減輕患者的饑餓感和緊張情緒，減少術(shù)后胰島素抵抗[13]。術(shù)前進食含糖液體可刺激機體分泌內(nèi)源性胰島素，保護線粒體功能[14]。傳統(tǒng)觀念提倡在術(shù)前1 d進行皮膚準(zhǔn)備，但新的觀點認(rèn)為手術(shù)當(dāng)日皮膚準(zhǔn)備有利于降低手術(shù)切口感染。本組研究對象在術(shù)前戒酒和皮膚準(zhǔn)備時間及胃腸道管理策略方面的認(rèn)知度較低，提示護理管理者在進行ERAS知識培訓(xùn)時應(yīng)有的放矢，著重加強對此方面的培訓(xùn)和考核。

總之，本組271名外科護士對ERAS知識掌握水平不甚理想，尤其在術(shù)前戒酒和皮膚準(zhǔn)備時間及胃腸道管理等與傳統(tǒng)理念有較大更新的核心策略方面知之甚少。提示護理管理者和護理教育者應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科開展系統(tǒng)培訓(xùn)，使護士掌握ERAS的圍術(shù)期核心策略，明確實施ERAS對患者早期康復(fù)、提升優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵的重要意義，促進護士結(jié)合各專科特點規(guī)范應(yīng)用ERAS護理策略，提供優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護理，降低手術(shù)對患者的應(yīng)激，促進患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間。