仝肖文，陳偉觀，**，劉 蘇，李燕霞，吳紅琴，，張瑩瑩，，曲慶明

(1 南通和佳康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，南通 226004；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

骨化性肌炎是指在骨骼系統(tǒng)之外出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)的一種疾病，常發(fā)生在肌肉組織、皮膚、皮下組織、筋膜、肌腱、骨膜、血管壁、韌帶、骨骼肌、關(guān)節(jié)附近的纖維組織內(nèi)，病理組織以纖維組織增生為特征，伴有大量的新骨形成，同時(shí)還可有軟骨形成[1]。骨化性肌炎分為局限性骨化性肌炎及進(jìn)行性骨化性肌炎。局限性骨化性肌炎多由于外傷或手術(shù)后導(dǎo)致，少數(shù)患者無手術(shù)外傷史，可導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙。

1 典型病例

例1，男，18歲，因“車禍致腦外傷后記憶、軀體協(xié)調(diào)能力減退11月”于2018年3月12日來南通永佳康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。2017年4月12日因車禍致頭部外傷、左髖關(guān)節(jié)骨折脫位、左脛骨上段骨折。診斷為多發(fā)傷，予抗炎、止血、醒腦、營養(yǎng)神經(jīng)、輸血及左髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)等對(duì)癥治療。后于多家醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。目前遺留記憶力減退、軀體協(xié)調(diào)功能減退。入院后于3月13日復(fù)查左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左髖關(guān)節(jié)術(shù)后，左髖關(guān)節(jié)在位，左側(cè)髖臼上緣見一約7.8 mm×19.4 mm片狀高密度影，邊緣欠清，考慮局部軟組織機(jī)化。局部觸診無腫塊，無壓痛，未予特殊處理。

例2，男，59歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利5月余”于2018年2月27日來南通永佳康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療?；颊哂?017年9月9日突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，予抗栓、降脂穩(wěn)斑、降壓、護(hù)肝、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)等對(duì)癥治療。目前遺留左側(cè)肢體功能障礙，日常生活部分不能自理。患者入院前曾過度自我鍛煉發(fā)生左肘關(guān)節(jié)拉傷，皮膚有瘀斑，皮溫稍高，左肘關(guān)節(jié)屈曲≥50°時(shí)出現(xiàn)疼痛不適，小于該范圍無明顯疼痛發(fā)生，皮下可觸及一硬性結(jié)節(jié)，不可移動(dòng)，局部壓痛明顯。2月28日左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：肘關(guān)節(jié)橈骨小頭外側(cè)可見一約2.9 mm×7.8 mm團(tuán)片狀高密度影，邊界欠清，余骨質(zhì)完整，考慮軟組織機(jī)化。立即停止左肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，囑患者無痛范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)左肘關(guān)節(jié)。3月29日患者訴左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛較前明顯，觸診可及數(shù)個(gè)硬性結(jié)節(jié)，復(fù)查左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：數(shù)個(gè)不規(guī)則高密度影，境界欠清，密度不均勻，左肱骨中下段軟組織內(nèi)見條狀絮狀高密度影，考慮左上肢骨化性肌炎。

例3，男，30歲，因“車禍后四肢功能障礙伴記憶力減退7個(gè)月”于2018年4月9日來南通永佳康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療?；颊?017年8月28日車禍致頭部外傷、意識(shí)不清，全身多發(fā)骨折、軟組織損傷，如東縣人民醫(yī)院行肝破裂修補(bǔ)術(shù)+右肱骨骨折外固定術(shù)及綜合治療(具體不詳)。8月31日轉(zhuǎn)入上海市第十人民醫(yī)院，對(duì)癥予抗感染、活血化瘀、改善腦代謝、化痰、高壓氧、肢體康復(fù)等綜合治療(具體不詳)4月余。目前患者遺留四肢活動(dòng)障礙，言語欠清晰流暢，記憶力減退，日常生活不能自理?；颊咦篌y關(guān)節(jié)稍活動(dòng)即疼痛明顯，壓痛加重。4月10日骨盆正位片示：左股骨頸、股骨上段及右股骨頭左下方不規(guī)則高密度影，考慮骨化性肌炎可能。減少左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，予超聲波治療，患者疼痛較前略有減輕。5月14日復(fù)查骨盆正位片示：左股骨頸、股骨上段及右股骨頭左下方不規(guī)則高密度影，與4月10日攝片相比大致相仿，骨盆骨質(zhì)疏松。先后予塞來昔布膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊以止痛。6月25日復(fù)查骨盆正位片：左股骨頸、股骨上段及右股骨頭左下方不規(guī)則高密度影，較5月14日攝片左側(cè)范圍縮小，右側(cè)相仿。堿性磷酸酶、血沉及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。目前予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，疼痛較前減輕。

2 討論

目前骨化性肌炎與異位骨化概念不明。有學(xué)者[2-6]認(rèn)為骨化性肌炎實(shí)質(zhì)為全身骨骼系統(tǒng)之外出現(xiàn)的骨結(jié)構(gòu)病理組織，以纖維組織增生為特征，伴大量新骨形成，同時(shí)還可有軟骨形成，屬于異位骨化的范疇。也有專家[7-8]認(rèn)為二者在影像學(xué)、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)等方面不同。異位骨化是指非骨組織的軟組織內(nèi)形成新生骨，而骨化性肌炎是由關(guān)節(jié)周圍肌肉組織外傷性出血所致，肌肉內(nèi)出血、機(jī)化、形成硬結(jié)，只發(fā)生在肌肉內(nèi)，不在關(guān)節(jié)周圍[9]。

局限性骨化性肌炎病因、發(fā)病機(jī)制也不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)：(1)創(chuàng)傷，可為一次嚴(yán)重的打擊，或多次反復(fù)的較輕損傷；(2)手術(shù)，臨床上觀察到有時(shí)在手術(shù)后部位出現(xiàn)局限性骨化性肌炎[10]；(3)神經(jīng)原性：流行病學(xué)研究[11-12]發(fā)現(xiàn)局限性骨化性肌炎在顱腦、脊髓等中樞系統(tǒng)損傷中發(fā)生率較高，可能與激活了局部因素如骨形態(tài)發(fā)生蛋白和(或)系統(tǒng)性因子(如前列腺素E2)被激活有關(guān)。這些因素可刺激肌肉周圍的成骨間充質(zhì)細(xì)胞分化成成骨細(xì)胞，誘導(dǎo)骨形成；(4)燒傷，可能由于過多的鈣從全身的骨動(dòng)員出來所致，嚴(yán)重程度與燒傷面積、部位、局部的壓迫、過度的主動(dòng)活動(dòng)、粗暴的被動(dòng)活動(dòng)、靜脈高營養(yǎng)有關(guān)；(5)不明原因，推測該類病變可能與神經(jīng)營養(yǎng)性變化，壓迫性萎縮壞死，外傷性血腫，充血水腫和壓瘡感染等有關(guān)。

骨化性肌炎臨床主要表現(xiàn)為局部腫塊，腫塊質(zhì)硬、腫脹、疼痛，受累關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[13]。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及病理診斷。臨床上可分為反應(yīng)期、活躍期、成熟期、恢復(fù)期(Ⅰ～Ⅳ期)[14]。影像學(xué)在疾病早期可為陰性表現(xiàn)，中后期堿性磷酸酶、血沉和白細(xì)胞也在正常范圍內(nèi)。目前關(guān)于骨化性肌炎無特異性金標(biāo)準(zhǔn)，給臨床分期診斷帶來一定困難。

疾病分期不同治療方法不同，一般Ⅰ～Ⅱ期建議休息、冷療及無痛范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)，Ⅲ～Ⅳ期可采用溫?zé)岑煼ā⒊暡ǒ煼?、音頻電療法等治療。以冷熱療法分界的Ⅱ期和Ⅲ期臨床難以完全區(qū)分，且隨著疾病的發(fā)展，可能同時(shí)存在多個(gè)分期，影響臨床治療。局限性骨化性肌炎預(yù)后轉(zhuǎn)歸不一致，可無疼痛或活動(dòng)受限，也可發(fā)生骨化體積逐漸增大或縮小，還可能發(fā)生骨化數(shù)量的增加。例2患者即使予合理康復(fù)治療，病情仍有進(jìn)展。這是由精準(zhǔn)評(píng)估與治療不當(dāng)造成，還是患者康復(fù)心切自行活動(dòng)負(fù)荷量較大所致不得而知。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[15-18]，同時(shí)結(jié)合3例患者治療及轉(zhuǎn)歸，建議骨化性肌炎患者盡早予非甾體類抗炎藥治療，促進(jìn)炎癥吸收，骨化范圍可能縮小。根據(jù)患者病情變化及時(shí)復(fù)查影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等檢查，明確分期。采用早期冷療、晚期熱療、無痛范圍內(nèi)主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、針灸、中藥熏蒸等綜合治療手段，積極對(duì)癥治療，盡可能減輕患者痛苦。骨化性肌炎有一定自限性，但Ⅳ期很難自愈，如功能障礙明顯影響日常生活，手術(shù)是最好的治療手段。