楊程惠，周波，潘舒婭

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610072；2.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是一種由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)引發(fā)的傳染病。我國于2019年12月在武漢首先發(fā)現(xiàn)感染病例，隨即出現(xiàn)全國性疫情爆發(fā)[1- 2]。四川省人民醫(yī)院針對COVID-19的高度傳染性專門設(shè)立三圈層發(fā)熱預(yù)檢分診制度[3]。第一圈層發(fā)熱預(yù)檢分診處的護理人員駐守門診外，須正確甄別所有來院病人及家屬有無發(fā)熱或傳染的可能性，其工作在室外，寒冷且任務(wù)重，面臨零距離接觸的感染威脅以及部分就診患者不理解、不配合導(dǎo)致的漏檢風(fēng)險等，發(fā)生較強烈的心理應(yīng)激，影響其心理健康狀況。國內(nèi)學(xué)者對護士群體的研究表明，一般自我效能感能夠正向預(yù)測護士的心理健康[4]。自我效能感是指個體對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作的自信程度，對護士的工作和身心健康具有重要作用[5- 6]。另外，自我效能感作為應(yīng)對壓力過程最有力的個人資源，能影響個體對外部壓力事件的評價和覺察，即壓力知覺水平[7]，進而緩解心理應(yīng)激對個體造成的消極影響[8- 9]。自我效能感還能通過影響自主神經(jīng)系統(tǒng)以及兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和釋放水平直接影響個體的心身反應(yīng)[10]，從而影響個體心理健康狀況?；谏鲜隼碚摚覀儤?gòu)建了如圖1的假設(shè)模型，希望能在這些相互關(guān)系中找到最為關(guān)鍵的影響護士心理健康狀況的因素，為下一步心理干預(yù)方向提供理論依據(jù)，達到快速提升預(yù)檢分診護士心理健康水平的目的。

圖1 假設(shè)模型圖

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)方便抽樣原則，選取于四川省人民醫(yī)院第一圈層發(fā)熱預(yù)檢分診處工作7 d內(nèi)的護士45名。由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員在護士休息間期知情同意后對其進行現(xiàn)場量表評定，研究員負責(zé)向每一名參加的護士說明本次研究的性質(zhì)和意義、問卷的填寫方法和注意事項，護士在規(guī)定的時間內(nèi)通過問卷星手機網(wǎng)絡(luò)匿名完成問卷。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況問卷 采用自編一般情況問卷收集受試者的一般人口學(xué)資料，內(nèi)容包括預(yù)檢分診工作時間、年齡、性別、教育水平、工作年限、職稱等。

1.2.2 簡易心理健康評估問卷(10-item kessler psychological distress scale, K-10) K-10最早于20世紀(jì)90年代初期編制而成，用來評價人們的心理健康狀況。中文版 K-10 Cronbach α 系數(shù)為 0.80[11]。K-10是一個較為簡單的量表，可以比較容易地運用到人群中，其含有10個項目，對每個問題回答1～5分分別代表幾乎沒有、偶爾、有些時候、大部分時間以及所有時間，總評分10～50分。根據(jù)K-10總分值情況，個體的心理健康狀況分級如下：30～50分者心理健康狀況差；22～29分者心理健康狀況較差；16～21分者心理健康狀況一般；10～15分者心理健康狀況良好。本護士群體中，K-10的 Cronbach α 系數(shù)為 0.965。

1.2.3 壓力知覺量表(perceived stress scale, PSS-10) 該量表來源于14個條目的壓力知覺量表(PSS-14),由10個條目組成, 包含6個負性條目、4個正性條目,負性條目評估失控感和負性情緒反應(yīng),正性條目評估處理現(xiàn)存應(yīng)激源的能力水平。量表采用5級評分法,0～4分代表“從來沒有～總是有”,其中4、5、7、8條目為反向計分。量表總分0～40分,分值越高代表壓力知覺越高。該量表經(jīng)測試具備良好的信度和效度[12]。本研究中,量表的Cronbach α 系數(shù)為0.740。

1.2.4 心身癥狀量表(psychosomatic symptom scale,PSSS) 本研究采用國內(nèi)學(xué)者袁勇貴等于2020年修訂的PSSS[13]，該量表為自評量表，評估過去4周心身反應(yīng)的嚴(yán)重程度，包含26個條目，計分0代表“沒有”，1代表“罕見或數(shù)天”，2代表“半數(shù)以上天數(shù)”，3代表“絕大部分時間或每天”。該量表包括軀體(S)和心理(P)兩個分量表。19項涉及神經(jīng)、心肺、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和其他器官系統(tǒng)的軀體癥狀作為S因子，7個條目評估抑郁、焦慮、強迫癥狀，憤怒和自殺傾向作為P因子。將所有條目相加得到量表總分，個體的量表總分越高，則其心身癥狀越明顯。PSSS總分的閾值男性為10，女性為11。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.907。本護士群體中,量表的Cronbach α 系數(shù)為0.920。

1.2.5 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES) 該量表由Ralf Schwarzer等編制，是用來測量個體應(yīng)付不同環(huán)境挑戰(zhàn)或新事物時總體自信的工具，該量表的常模得分為2.86分[14]。本研究采用國內(nèi)學(xué)者王才康等[15]于2001年修訂的GSES，包含10個條目，采用likert 4級計分法，1～4代表“不正確～完全正確”，總分 10～40 分，得分越高表明自我效能越高，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.862。本研究中,量表的Cronbach α 系數(shù)為0.905。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析、相關(guān)性分析。采用Hayes編制的SPSS宏程序PROCESS進行鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 共同方法偏差的控制與檢驗

本研究采用了自我報告數(shù)據(jù)，因此可能存在共同方法偏差問題[16]。在采取匿名測量、部分項目反向等措施從程序上控制共同方法偏差的基礎(chǔ)上，對收集的數(shù)據(jù)采用Harman單因素檢驗進行共同方法偏差的檢驗，未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析結(jié)果提取出特征根大于1的因子共14個，最大因子方差解釋率為32.88%(小于40%)，故本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 一般人口學(xué)特征

共收回41份有效問卷，回收有效率為91.11%。參與調(diào)查的護士在預(yù)檢分診處工作的時間為1～7 d，平均(3.51±1.75)d；年齡21～48歲，平均(34.00±6.17)歲；工作年限0～28年，平均(13.34±6.51)年；僅1名男性(2.4%)，其余40名為女性(97.6%)；大部分為已婚人士(80.5%)；大部分為本科學(xué)歷(85.4%)； 2名為副高級職稱(4.9%)，9名中級職稱(22%)，25名初級職稱(61%)，5名為護師資格(12.2%)。

2.3 預(yù)檢分診護士心理健康狀況、心身癥狀、壓力知覺及自我效能感分析

對數(shù)據(jù)進行描述性分析發(fā)現(xiàn)，K-10總分為(19.51±7.89)分，63.4%的護士心理健康狀況欠佳；PSS-10總分為(14.27±4.85)分；GSES總均分為(2.44±0.58)分；PSSS總均分為(12.07±9.09)分，41.5%的護士有明顯心身癥狀，95.12%的護士產(chǎn)生過軀體癥狀，82.93%產(chǎn)生過情緒癥狀。

不同性別、教育水平、婚姻狀況、職稱、工作年限、年齡間，K-10得分、PSSS得分、PSS-10得分及GSES得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 心理健康、心身癥狀、壓力知覺及自我效能感間相關(guān)性分析

K-10得分與PSSS得分、PSS-10得分呈正相關(guān)(P<0.01)，與GSES得分呈負相關(guān)(P<0.01)；PSSS得分與PSS-10得分呈正相關(guān)(P<0.01)，與GSES得分呈負相關(guān)(P<0.05)；PSS-10得分與GSES得分呈負相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 心理健康、心身癥狀、壓力知覺及自我效能感間相關(guān)性分析(r值)

2.5 鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治?/h3>

采用Hayes開發(fā)的PROCESS程序中的模型6進行分析，檢驗自我效能感對預(yù)檢分診護士心理健康的影響以及壓力知覺、心身癥狀的鏈?zhǔn)街薪樽饔?。采用偏差校正的百分?Bootstrap檢驗，重復(fù)抽取5 000次，計算95%的置信區(qū)間(CI)。

鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治黾爸薪樾?yīng)檢驗結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，自我效能感對心理健康得分的總預(yù)測效應(yīng)顯著(β=-0.550，t=-2.776，P<0.01),但當(dāng)放入中介變量后，自我效能感對心理健康得分的直接預(yù)測作用不顯著(β=-0.156，t=-1.186，P>0.05); 自我效能感能負向顯著預(yù)測壓力知覺(β=-0.284，t=-2.272，P<0.05),而且壓力知覺顯著正向預(yù)測心理健康得分(β=0.500，t=2.811，P<0.01),說明壓力知覺在自我效能對心理健康的影響中起完全中介作用; 自我效能感對心身癥狀的負向預(yù)測不顯著(β=-0.242，t=-1.083，P>0.05),說明心身癥狀在自我效能感對心理健康的影響中無中介作用; 另外，壓力知覺能夠顯著正向預(yù)測心身癥狀(β=0.913，t=3.402，P<0.01)，心身癥狀對心理健康得分的正向預(yù)測作用也顯著(β=0.503，t=5.343，P<0.001)。因此，壓力知覺、心身癥狀在護士的自我效能感對其心理健康狀況的影響中起著鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?/p>

表2 鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ蜋z驗

此外，壓力知覺和心身癥狀中介效應(yīng)的Bootstrap 95%CI都不包含0，表明壓力知覺、心身癥狀在自我效能感對心理健康狀況影響中的中介作用顯著，中介效應(yīng)值為-0.394，見表3。

表3 總效應(yīng)、直接效應(yīng)及中介效應(yīng)分解表

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自我效能感對心理健康的直接預(yù)測作用不顯著，且自我效能感通過心身癥狀的中介作用影響心理健康的路徑不顯著，于是刪除這兩條路徑，得到最終模型(圖2)。自我效能感影響護士心理健康的路徑有兩條：(1) 自我效能感可以通過壓力知覺的中介作用影響心理健康狀況；(2) 自我效能感還可以通過壓力知覺和心身癥狀的鏈?zhǔn)街薪樽饔糜绊懽o士心理健康狀況。

a P<0.05; b P<0.01; c P<0.001

3 討 論

新冠肺炎期間，發(fā)熱預(yù)檢分診處的護理人員面臨的是高危險度、高緊張度、高責(zé)任度及高壓力的工作環(huán)境，對其心理健康可產(chǎn)生不同程度影響。研究發(fā)現(xiàn)，自我效能感、壓力知覺、心身反應(yīng)是對護士心理健康及職業(yè)發(fā)展較為重要的因素[17- 19]。所以本研究探索了醫(yī)院預(yù)檢分診護士的自我效能感、壓力知覺、心身癥狀和心理健康的關(guān)系，并探討了自我效能感影響心理健康的作用機制，為制定改善其心理健康水平的有效方案提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)檢分診護士總體心理健康狀況較差，與國內(nèi)其他研究相比，K-10得分更高[20]，其中，心理健康狀況欠佳者占總調(diào)查人數(shù)的63.4%，高于徐凌忠等[21]首次利用K-10量表的調(diào)查結(jié)果，說明此次疫情對預(yù)檢分診護士一般心理健康狀況影響的嚴(yán)重性不容忽視。另外，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)檢分診護士的一般自我效能感總均分低于常模[14]，也低于國內(nèi)多個對護士群體自我效能感研究[17,22]的結(jié)果。自我效能感是護士自我調(diào)適的內(nèi)在資源，較高的一般自我效能感是護士以充足的信心積極應(yīng)對應(yīng)激事件、維持身心健康的保障。提示新冠肺炎強烈的傳染性、致死性以及疫情的蔓延導(dǎo)致的恐懼明顯挫傷了預(yù)檢分診護士的一般自我效能感。再者，本研究對該群護士壓力知覺的調(diào)查結(jié)果高于國內(nèi)學(xué)者王振等[12,23]應(yīng)用PSS-10調(diào)查的結(jié)果，提示嚴(yán)重的疫情以及部分患者和家屬不配合流行病史的詢問給預(yù)檢分診護士帶來了較大的壓力。如果不能迅速加以調(diào)控和應(yīng)對，則會進一步引起抑郁、焦慮、失眠等嚴(yán)重心理健康問題。壓力和應(yīng)激可能會導(dǎo)致各種心身反應(yīng)。黃津芳等[24]在SARS期間對小湯山醫(yī)院一線人員進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87 %的隊員在工作中產(chǎn)生過心理壓力并出現(xiàn)軀體癥狀。同樣，本研究對預(yù)檢分診護士心身反應(yīng)的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，95.12%的預(yù)檢分診護士回答產(chǎn)生過軀體癥狀，且82.93%的預(yù)檢分診護士產(chǎn)生過情緒癥狀。再次提示此次爆發(fā)的新冠肺炎疫情與SARS相比，對一線工作的護理人員造成更大的心理應(yīng)激和更重的心身反應(yīng)。

本研究進一步分析了預(yù)檢分診護士中自我效能感、壓力知覺、心身癥狀與心理健康之間的關(guān)系，結(jié)果表明壓力知覺、心身癥狀均可以顯著預(yù)測心理健康問題的發(fā)生，這與陳戈婷等[25- 27]對科技工作者、腦卒中病人家庭照顧者、北京市社區(qū)居民的研究結(jié)果一致；本研究還發(fā)現(xiàn)自我效能感對心理健康的總預(yù)測作用顯著，即自我效能感越高心理健康水平越高，這與國內(nèi)多位學(xué)者對護士群體的研究結(jié)果一致，臨床護士的自我效能感與其心理健康狀況具有顯著相關(guān)性[4，28]。但進一步分析表明自我效能感不能直接預(yù)測心理健康，這與高申春[29]對自我效能感的主體作用機制的論述結(jié)果一致，即自我效能感是通過影響認知過程、動機過程、選擇和心身反應(yīng)過程等中介過程來實現(xiàn)其主體作用的?；诖私Y(jié)果，說明壓力知覺、心身癥狀是心理健康的危險因素，而自我效能感能起到保護作用，但不能直接作用于心理健康。

最后，本研究對自我效能感影響心理健康的作用機制進行了分析，結(jié)果表明自我效能感可以通過壓力知覺、心身癥狀的中介作用間接對護士心理健康產(chǎn)生影響。

3.1 壓力知覺在自我效能感對心理健康影響中的中介效應(yīng)分析

本研究發(fā)現(xiàn)，壓力知覺在自我效能感與心理健康間起完全中介作用，具體表現(xiàn)為，自我效能感程度越高的個體壓力知覺水平越低，而壓力知覺能顯著影響心理健康水平。壓力知覺是指個體對所處環(huán)境中的壓力性事件經(jīng)過自我認知評價后而產(chǎn)生的一種心理感受[7]。既往研究表明，壓力知覺是引起焦慮癥、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強迫癥、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病等心身疾病的重要因素之一[30- 31]。于振劍等[32]對煤炭企業(yè)高管的研究也表明心理健康與其壓力知覺直接相關(guān)。另外，班杜拉認為，一般自我效能感可以被看作是壓力過程中的個體資源，會影響個體對應(yīng)激事件的控制感，從而對應(yīng)激的評價結(jié)果產(chǎn)生影響。當(dāng)個體具有積極的自我信念時，就不會體驗到嚴(yán)重的壓力，且面臨重大的應(yīng)激源時，也能緩解應(yīng)激所造成的嚴(yán)重影響[8]。因此，自我效能感能緩解壓力知覺的體驗，繼而減少心理健康問題的發(fā)生。

3.2 壓力知覺與心身癥狀的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)分析

本研究還發(fā)現(xiàn)，壓力知覺和心身癥狀在自我效能感與預(yù)檢分診護士心理健康間起著鏈?zhǔn)街薪樽饔?，即自我效能緩解了預(yù)檢分診護士的壓力知覺，而低壓力知覺者較少出現(xiàn)心身癥狀，繼而減少心理健康問題的發(fā)生。每個個體對壓力事件的知覺不同，會產(chǎn)生不同心理反應(yīng)，直接或間接影響個體的心身反應(yīng)[33]。吳迪[34]對放射工作人員的研究表明,隨著壓力知覺的增加，軀體癥狀和心理障礙發(fā)生率也隨之升高，且與下丘腦-垂體-腎上腺軸的兩個重要生理指標(biāo)促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的升高相關(guān)。張蕾等[35]利用靜息態(tài)功能磁共振成像和低頻波動振幅分數(shù)對234名健康青少年進行研究，結(jié)果揭示了大腦左側(cè)額上回和額中回作為健康被試群體壓力知覺的神經(jīng)機制并介導(dǎo)著壓力知覺和抑郁癥之間的神經(jīng)聯(lián)系。進一步，該團隊對壓力知覺的神經(jīng)機制進行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果表明壓力知覺主要與前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)部分腦區(qū)的結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)[36]，這可能解釋了壓力知覺導(dǎo)致心身癥狀產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ)。另外，伴有心身癥狀者多伴有不同程度的心理健康狀況受損：有消化道癥狀的社區(qū)居民較無消化道癥狀者有明顯的心理健康問題[27]；宮媛等[37]對女性新兵的研究也表明,女兵入伍3個月后軀體癥狀影響了其心理健康。因此，低壓力知覺能緩解應(yīng)激對心身癥狀的影響，繼而減少心理健康問題的發(fā)生。

3.3 干預(yù)啟示與不足

本研究發(fā)現(xiàn)了自我效能、壓力知覺、心身癥狀和心理健康之間的關(guān)系，對于提高新冠肺炎疫情期間預(yù)檢分診護士的心理健康水平提供了一些啟示：第一，可以通過巴林特小組等團體干預(yù)，并結(jié)合新冠肺炎相關(guān)防控知識的宣傳教育來緩解來自醫(yī)患關(guān)系的壓力和對新冠肺炎疫情的恐懼。第二，可以定期開展催眠放松、正念解壓等團體治療來緩解護士的壓力感和倦怠感，減輕因心理應(yīng)激導(dǎo)致的各種心身反應(yīng)。第三，給予一線護理人員合理的排班，安排適當(dāng)?shù)男菹⒁约氨匾木窕蛭镔|(zhì)層面的支持等，提升護士的自我效能，使其維護良好的心理健康狀態(tài)。本研究不足之處：第一，樣本量較小，而且研究對象均來自于同一醫(yī)院，在未來研究中可以擴大研究范圍，被試群體選擇不再局限于某一特定區(qū)域，可獲得可信度更高的數(shù)據(jù)；第二，影響心理健康的因素除了自我效能感、壓力知覺與心身癥狀外，可能存在其他影響因素，以及他們的雙向作用，有待進一步深入探究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)檢分診處護士的心理健康狀況較差，自我效能感較低，壓力知覺水平高，且心身反應(yīng)明顯。自我效能感不能直接影響預(yù)檢分診護士的心理健康狀況，其影響路徑有兩條：通過壓力知覺的中介作用，以及通過壓力知覺和心身癥狀的鏈?zhǔn)街薪樽饔?。所以，心理干預(yù)的重點應(yīng)放在緩解壓力知覺水平和減輕心身反應(yīng)上，方能快速提升發(fā)熱預(yù)檢分診護士心理健康水平。