阿吉古麗·阿布力米提，帕它木·莫合買(mǎi)提

(新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 勞動(dòng)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)教研室，新疆 烏魯木齊 830011)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期發(fā)現(xiàn)或首次診斷的糖耐量異常疾病，它不但嚴(yán)重影響母嬰健康，對(duì)患者及其后代都有長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，GDM患者在產(chǎn)后20年內(nèi)發(fā)生2型糖尿病的累計(jì)發(fā)病率高達(dá)60%[1- 2]。我國(guó)GDM發(fā)病率不同地區(qū)的報(bào)道不盡相同，但多數(shù)地區(qū)呈上升的趨勢(shì)[3]。GDM作為臨床上發(fā)病率較高的婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，其病因尚未研究清楚，但有研究指出，GDM的發(fā)病可能與家族遺傳史、高齡、血清五羥色胺-3和超敏C反應(yīng)蛋白水平的變化、不良孕產(chǎn)史、被動(dòng)吸煙、睡眠質(zhì)量等相關(guān)，且具有高危因素的人群GDM的發(fā)生率明顯高于低危人群[4]。因此，識(shí)別GDM的影響因素、篩查高危人群，并在臨床上實(shí)施有效預(yù)防尤為重要。本研究收集2013至2018年公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于GDM影響因素的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以此探討GDM的影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的檢索方法，中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)檢索詞為“妊娠期糖尿病 ” “影響因素”；考克蘭、 PubMed Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)檢索詞為 “gestational diabetes mellitus ” “Influencing factors”。收集2013年1月至2018 年12月公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于女性GDM 影響因素的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 病例組為臨床確診的GDM 病例；(2) 研究對(duì)象為國(guó)內(nèi)外女性；(3) 提供OR值及其 95%CI或未明確給出OR值而是給出具體的病例組和對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 質(zhì)量差、重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整；(2) GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或未提到。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究由兩名研究者按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，根據(jù)流行病學(xué)研究中病例對(duì)照研究的NOS量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括研究設(shè)計(jì)是否合理、統(tǒng)計(jì)方法是否正確、病例的代表性、對(duì)照是否隨機(jī)選取、病例和對(duì)照的可比性、偏倚控制是否合理等。期間每一步都進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧可進(jìn)行討論或征求第三人的意見(jiàn)。

1.5 資料提取

根據(jù)研究的目的提取并制定需要的數(shù)據(jù)信息表，主要指標(biāo)包括文獻(xiàn)的簡(jiǎn)要信息、研究的基本信息、數(shù)據(jù)提取。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，選取OR值作為衡量危險(xiǎn)因素的指標(biāo)。首先對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.5 或I2≤50%)，則選取固定效應(yīng)模型加權(quán)合并數(shù)據(jù)計(jì)算合并OR值及95%CI，否則選取隨機(jī)效應(yīng)模型(P<0.05或I2>50%)進(jìn)行加權(quán)合并。通過(guò)軟件生成漏斗圖來(lái)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。森林圖中Experiment數(shù)據(jù)為病例組的數(shù)據(jù)，包括病例組事件數(shù)(Events)、病例組樣本量(Total)；Control數(shù)據(jù)為對(duì)照組的數(shù)據(jù)，包括對(duì)照組組事件數(shù)(Events)、對(duì)照組樣本量(Total)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及篩選流程

初步檢索文獻(xiàn)共873篇，其中CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到171篇，維普期刊庫(kù)共檢索到28篇，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到15篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到43篇，Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到340篇，PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到220篇，Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到56篇。初檢相關(guān)文獻(xiàn)873篇，閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，按納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選，最終納入35篇文獻(xiàn)[6- 40](圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況

納入35篇文獻(xiàn)，納入研究對(duì)象病例組共17 965例，對(duì)照組共88 574例。納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡對(duì)GDM的影響 納入的16項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=296.09，P<0.05,I2=95% ),采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其WMD值。結(jié)果顯示，GDM組年齡大于非GDM組(P<0.05),見(jiàn)圖2。

圖2 年齡對(duì)GDM的影響

2.3.2 BMI對(duì)GDM的影響 納入的9項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=38.06，P<0.05，I2=79%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其WMD值。結(jié)果顯示，兩組BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GDM組BMI>24 kg·m-2構(gòu)成比大于非GDM組,見(jiàn)圖3。

表1 納入研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)得分表

續(xù)表

圖3 BMI對(duì)GDM的影響

2.3.3 糖尿病家族史對(duì)GDM的影響 納入的31項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=581.68，P<0.05，I2=95%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，GDM組中有糖尿病家族史的比例是非GDM組的2.95倍(P<0.05)，見(jiàn)圖4。

圖4 糖尿病家族史對(duì)GDM的影響

2.3.4 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)GDM的影響 納入的3項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=18.33，P=0.000 1，I2=89%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，GDM組中進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)的比例為非GDM組的0.28倍(P<0.05)，見(jiàn)圖5。

圖5 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)GDM的影響

2.3.5 睡眠質(zhì)量對(duì)GDM的影響 納入的3項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=40.80，P<0.05，I2=83%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖6。

圖6 睡眠質(zhì)量對(duì)GDM的影響

2.3.6 文化程度對(duì)GDM的影響 納入的10項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=387.01，P<0.000 01，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，兩組文化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖7。

圖7 文化程度對(duì)GDM的影響

2.3.7 被動(dòng)吸煙對(duì)GDM的影響因素 納入的3項(xiàng)研究之間不存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=1.79，P=0.41，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型運(yùn)用M-H法計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GDM組中被動(dòng)吸煙的比例是非GDM組的1.32倍，見(jiàn)圖8。

圖8 被動(dòng)吸煙對(duì)GDM的影響

2.3.8 喜愛(ài)甜食對(duì)GDM的影響 納入的3項(xiàng)研究之間不存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=1.39，P=0.50，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型運(yùn)用M-H法計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，GDM組中喜愛(ài)甜食的比例是非GDM組的3.34倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖9。

圖9 喜愛(ài)甜食對(duì)GDM的影響

2.3.9 孕次>1對(duì)GDM的影響 納入的10項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=123.20，P<0.000 01，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，GDM組中孕次>1的比例是非GDM組的1.74倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖10。

圖10 孕次>1對(duì)GDM的影響

2.3.10 產(chǎn)次>1對(duì)GDM的影響 納入的10項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=33.40，P=0.0001，I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖11。

圖11 產(chǎn)次>1對(duì)GDM的影響

2.3.11 不良孕產(chǎn)史對(duì)GDM的影響 納入的9項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=28.85，P=0.000 3，I2=72%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GDM組有不良孕產(chǎn)史的比例是非GDM組的2.14倍，見(jiàn)圖12。

圖12 不良孕產(chǎn)史對(duì)GDM的影響

2.3.12 高血壓史對(duì)GDM的影響 納入的5項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=25.44，P<0.000 1，I2=84%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其OR值。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GDM組有高血壓史的比例是非GDM組的3.19倍，見(jiàn)圖13。

圖13 高血壓史對(duì)GDM的影響

2.4 研究偏倚

觀察納入Meta分析的各影響因素的漏斗圖發(fā)現(xiàn)， 年齡、糖尿病史、高血壓史、不良孕產(chǎn)史、體育運(yùn)動(dòng)等5個(gè)因素的漏斗圖沒(méi)有很好的對(duì)稱性，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

2.5 敏感性分析

分別采用固定和隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入文獻(xiàn)的各影響因素估計(jì)其合并的OR值及其95%CI。產(chǎn)次>1隨機(jī)和固定效應(yīng)模型分析導(dǎo)致的結(jié)論不同，表明這個(gè)因素對(duì)GDM影響的Meta分析不穩(wěn)定。年齡、BMI≥24 kg·m-2、糖尿病家族史、高血壓史、睡眠質(zhì)量、文化程度、體育運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)吸煙、喜愛(ài)甜食、孕次>1、不良孕產(chǎn)史的研究結(jié)果均較接近，提示合并結(jié)果的穩(wěn)定性均較好，結(jié)論可靠。

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為GDM可能是由遺傳因素和社會(huì)環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[41]。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者對(duì)GDM的影響因素進(jìn)行了大量的研究，但既往報(bào)道的結(jié)論并不一致[42]。目前已確認(rèn)，種族、高齡妊娠、糖尿病家族史、孕前超重或肥胖是GDM的高危因素[43- 44]。但是，文化程度、睡眠質(zhì)量等研究結(jié)果[45]還不一致。目前臨床中對(duì)于GDM孕婦的干預(yù)大多開(kāi)始于孕中期，但是孕早期孕婦的血脂和血糖水平與GDM的發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)系，因而應(yīng)當(dāng)提高重視程度。本研究采用Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)近5年來(lái)有關(guān)GDM影響因素的研究，為減少GDM的發(fā)生提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，影響GDM發(fā)生的主要影響因素有糖尿病家族史、年齡≥35歲、BMI≥24 kg·m-2、孕次>1次、不良孕產(chǎn)史、高血壓史、被動(dòng)吸煙、喜愛(ài)甜食。這些因素可能與GDM發(fā)病機(jī)制有關(guān)。有研究表明，糖尿病家族史引發(fā)GDM的主要機(jī)制是通過(guò)糖尿病的遺傳基因在GDM的發(fā)生中起作用[46]。因此，具有糖尿病家族史的孕期婦女應(yīng)被高度重視，并按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Stone等[47]對(duì)妊娠婦女進(jìn)行GDM的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn):妊娠≥35歲的高齡產(chǎn)婦機(jī)體功能處于衰退或平衡時(shí)期，體內(nèi)胰島素受體的親和力、機(jī)體各方面代謝能力下降[48]。這提示，對(duì)于高齡產(chǎn)婦應(yīng)盡早開(kāi)展防治工作，密切監(jiān)測(cè)其血糖水平。孕前BMI≥24 kg·m-2是GDM的影響因素，這可能與肥胖者有較高的胰島素抵抗和糖耐量下降有關(guān)[49]。此外，胎盤(pán)分泌的部分激素對(duì)胰島素具有拮抗作用，可形成生理性胰島素抵抗，加劇GDM發(fā)生。因此，受孕前應(yīng)將BMI調(diào)整至正常水平，并給予早期常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[50]。孕次>1、不良孕產(chǎn)史、被動(dòng)吸煙是GDM的影響因素，這一研究結(jié)果與其他研究者的結(jié)論基本一致。張玲玉等[51]在對(duì)連續(xù)兩次妊娠的381例孕婦進(jìn)行GDM篩檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，初孕時(shí)這些孕婦的GDM 篩查結(jié)果正常，而再次妊娠時(shí)其中有12%的孕婦GDM篩檢結(jié)果提示GDM，證實(shí)多孕會(huì)增加患GDM的危險(xiǎn)。羅力冰等[52]研究證實(shí)不良孕產(chǎn)史也是GDM發(fā)病的影響因素。喜愛(ài)甜食也是GDM發(fā)生的重要影響因素，含有大量葡萄糖、蔗糖的甜食攝入后可被機(jī)體快速吸收，使機(jī)體胰島素調(diào)節(jié)功能紊亂。有研究報(bào)道，高碳水化合物攝入量是無(wú)糖尿病家族史孕婦發(fā)生GDM的重要原因，主要與糖代謝異常有關(guān)[53]。

體育鍛煉是GDM的保護(hù)因素，適量的運(yùn)動(dòng)可提高胰島素敏感性，降低胰島素抵抗作用。因此，孕婦保持適量運(yùn)動(dòng)有利于預(yù)防GDM。

近年來(lái)，GDM的發(fā)病率一直在上升。GDM對(duì)母嬰健康有著不同程度的危害，導(dǎo)致妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒及高膽紅素血癥等并發(fā)癥發(fā)生率升高。對(duì)GDM患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，能夠顯著控制患者血糖水平，改善分娩結(jié)局，值得在臨床中推廣和應(yīng)用。

本研究異質(zhì)性較大的原因可能為：(1) 各文獻(xiàn)來(lái)源不同、樣本含量相差也較大，可能存在文獻(xiàn)選擇偏倚，對(duì)研究結(jié)果帶來(lái)了一定的影響；(2) 納入的文獻(xiàn)中使用的GDM篩查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究放棄了對(duì)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)得出的影響因素的分層分析，可能在一定程度上影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性；(3) 納入文獻(xiàn)的GDM影響因素及研究結(jié)果不一致，所以可能導(dǎo)致了本次研究異質(zhì)性較大；(4) 異質(zhì)性還受精確度影響，本研究95%置信區(qū)間都很大，相互覆蓋，盡管他們真值有差異，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)不出這些差異。

綜上所述， GDM作為糖尿病的特殊類(lèi)型及2型糖尿病的早期階段，可以通過(guò)控制和監(jiān)測(cè)高危因素做到早期預(yù)防、早期診斷。