紀(jì)久雨，魯學(xué)文，劉月江

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 麻醉科，江蘇 南京 210044)

乳腺癌根治術(shù)術(shù)后疼痛會對患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對術(shù)后恢復(fù)非常重要。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)對乳腺手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用效果確切[1]，但操作過程中易發(fā)生氣胸、血腫，甚至全脊麻等并發(fā)癥[2]。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)是Forero等[3]最近報道的一種新型區(qū)域阻滯技術(shù)，最近研究表明ESPB可以顯著改善乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛[4]，但臨床缺乏ESPB和TPVB在乳腺手術(shù)中的前瞻性、隨機(jī)、對照試驗研究。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下ESPB與TPVB對乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2018ZDKYSB156)，并與病人及其家屬簽署知情同意書。選取2018年6月至2019年3月于我院行擇期乳腺癌根治術(shù)的患者60例作為研究對象，年齡18～62歲，ASAⅠ～Ⅱ級，排除有交流障礙、凝血功能異常、皮膚穿刺部位感染、對局麻藥過敏、過度肥胖、阿片類藥物依賴史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為TPVB組(T組)和ESPB組(E組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后開放外周靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，行腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μl·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，手控呼吸3 min后氣管插管并連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉深度，根據(jù)情況調(diào)整劑量，將BIS值維持在40～60之間，保持血壓和心率在基礎(chǔ)水平的30%以內(nèi)，間斷注射苯磺酸順阿曲庫銨。術(shù)后兩組均使用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方：舒芬太尼100 μg和托烷司瓊8 mg，負(fù)荷量2 ml，背景量2 ml·h-1，自控量2 ml，鎖定15 min。術(shù)后若患者疼痛視覺模擬(VAS)評分≥4分，肌肉注射地佐辛5 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.2.2 神經(jīng)阻滯方法 麻醉誘導(dǎo)前患者采取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，T組行超聲引導(dǎo)下TPVB，常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位至T4與T5椎體之間，然后旋轉(zhuǎn)探頭定位至T4橫突，確認(rèn)T4橫突與胸膜和肋橫突韌帶組成的三角間隙，采取平面內(nèi)技術(shù)操作，并用2～3 ml生理鹽水確認(rèn)針尖位置，回抽無血后注入0.375%的羅哌卡因20 ml；E 組行超聲引導(dǎo)下ESPB，常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位T4橫突，確認(rèn)斜角肌、大菱形肌和豎脊肌，在T4水平旁開3 cm進(jìn)針，同樣使用2～3 ml生理鹽水確認(rèn)針尖位置，回抽無血后注入0.375% 的羅哌卡因20 ml。所有操作均由同一名高年資麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間和神經(jīng)阻滯操作時間，術(shù)后2、4、8、12、24、48 h患者靜息和活動時VAS評分，術(shù)后48 h患者自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)以及鎮(zhèn)痛滿意度評分(0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者越滿意)，患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和術(shù)后住院時間，患者術(shù)后惡心嘔吐以及神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析，同一時間點組間比較采用多變量方差分析；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示, 組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況和手術(shù)時間的比較

兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而E組患者神經(jīng)阻滯的操作時間短于T組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況和手術(shù)時間的比較

2.2 兩組患者不同時間點靜息和活動時VAS評分的比較

兩組患者術(shù)后所有時間點靜息VAS評分和活動VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者不同時間點靜息VAS評分的比較

表3 兩組患者不同時間點活動時VAS評分的比較

2.3 兩組患者術(shù)后48 h按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較

兩組患者術(shù)后48 h按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后48 h按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較

2.4 兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次下次活動時間和術(shù)后住院時間的比較

兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次下次活動時間和術(shù)后住院時間的比較

2.5 兩組不良反應(yīng)的比較

T組發(fā)生惡心嘔吐患者11例，E組發(fā)生惡心嘔吐患者6例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.052,P=0.152)，兩組均未發(fā)生穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷和感染等相關(guān)神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

3 討 論

乳腺癌根治術(shù)術(shù)后疼痛不僅嚴(yán)重影響患者預(yù)后，也是術(shù)后引起長期慢性疼痛的重要原因，而使用大量阿片類藥物和硬膜外鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率增加[5]。近年由于超聲的發(fā)展，神經(jīng)阻滯已經(jīng)逐漸發(fā)揮出術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，對減少阿片類藥物使用作出重要貢獻(xiàn)[6]。

TPVB是將局麻藥注入胸椎旁間隙從而產(chǎn)生神經(jīng)阻滯的效果，可產(chǎn)生同側(cè)軀體運動、感覺及交感神經(jīng)阻滯。然而超聲引導(dǎo)下TPVB操作困難[7]，且阻滯部位距離胸膜和神經(jīng)根很近，易發(fā)生氣胸和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[8]。

ESPB是一種肌筋膜平面阻滯，研究結(jié)果顯示，超聲下行ESPB 時胸椎橫突及肌肉間隙圖像易識別，且橫突上血管和神經(jīng)分布較少，故氣胸、血腫和神經(jīng)損傷等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率降低[9]，在不同部位行ESPB可以為胸部或腹部的不同手術(shù)提供術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。Forero 等[3]對尸體的研究表明，藥物注射于豎脊肌深面與橫突間隙比注射于菱形肌與豎脊肌間隙產(chǎn)生的阻滯范圍大，因此，本研采用豎脊肌深面與橫突間隙入路行ESPB。注射后藥液在筋膜平面向頭尾兩側(cè)擴(kuò)散，通過肋橫突孔向前穿透結(jié)蹄組織并進(jìn)入胸椎旁間隙，可同時阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)支、背側(cè)支和交通支[9]。

最近Gürkan等[4]試驗表明，在乳腺手術(shù)中單次ESPB術(shù)后可以減少65%的嗎啡用量，確定了其在乳腺手術(shù)中的鎮(zhèn)痛和減少阿片類藥物使用中的作用。Singh等[11]報道了采用超聲引導(dǎo)下ESPB為5例乳腺癌根治術(shù)患者行術(shù)后鎮(zhèn)痛，僅1例發(fā)生術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。在1例高心血管麻醉風(fēng)險的患者中，Kimachi等[12]通過在超聲引導(dǎo)下行 ESPB成功完成了右乳房切除和腋窩淋巴結(jié)清掃。本研究結(jié)果表明，E組較T組操作時間短，提示超聲引導(dǎo)下ESPB較TPVB操作簡單；兩組患者術(shù)后各個時間點VAS評分、術(shù)后48 h患者按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)以及鎮(zhèn)痛滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示行乳腺癌根治術(shù)患者使用超聲引導(dǎo)下ESPB對患者的術(shù)后恢復(fù)可以達(dá)到與TPVB相同的效果；兩組患者均未發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥，說明ESPB雖然是新技術(shù)，但超聲引導(dǎo)下ESPB是安全的。

綜上所述，在乳腺癌根治術(shù)中，超聲引導(dǎo)下ESPB對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的效果與超聲引導(dǎo)下TPVB無差異，且需要的操作時間短，也無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。