王東梅

摘? 要：本文重點(diǎn)分析了病歷檔案發(fā)展的趨勢(shì)和病歷檔案電子化的優(yōu)越性，認(rèn)為：病歷檔案電子化給管理帶來(lái)服務(wù)轉(zhuǎn)型，由單一服務(wù)轉(zhuǎn)向多元服務(wù)，由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理，由淺層信息服務(wù)轉(zhuǎn)向深層信息服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)更新服務(wù)觀念，打造病歷檔案服務(wù)新生態(tài)。

關(guān)鍵詞：電子化：病歷檔案管理：服務(wù)轉(zhuǎn)型

Abstract： This article analyzes the development trend of medical archives and the advantages of electronic medical archives. That bring service transformation to management. The hospital should update the service concept to create a new ecology of medical archives services.

Keywords： Electronization; Medical archives management; Service transformation

近年來(lái)，病歷檔案電子化應(yīng)運(yùn)而生，給病歷檔案管理帶來(lái)了極大便利，也為病歷檔案服務(wù)管理工作帶來(lái)了嶄新的服務(wù)轉(zhuǎn)型。

1 病歷檔案管理的發(fā)展趨勢(shì)

電子病歷終將取代紙質(zhì)病歷，電子病歷作為新的病歷檔案信息承載形式，其取代紙質(zhì)病歷是必然的。積極完善紙質(zhì)病歷到電子病歷的轉(zhuǎn)型，是病歷檔案管理工作無(wú)法回避并應(yīng)主動(dòng)參與的重要工作。

2016年4月21日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》通知，提出要推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄，以及不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息授權(quán)使用，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展工作。

2017年，為貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，規(guī)范電子病歷臨床使用與管理，促進(jìn)電子病歷有效共享，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定了《關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的通知》中明確指出：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力。

2018年8月28日，國(guó)家衛(wèi)健委又發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》，指出為全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，將持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)。

2018年4月18日國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)關(guān)于《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》的通知第十五條病歷管理制度中明確提出，鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。國(guó)家層面對(duì)電子病歷管理文件的密集出臺(tái)，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)病歷檔案信息化建設(shè)的密切關(guān)注，也為病歷檔案電子化管理和服務(wù)提供了良好的發(fā)展契機(jī)。

2 電子病歷和電子病歷系統(tǒng)

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

電子病歷系統(tǒng)是建立在醫(yī)囑、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電、手術(shù)麻醉以及護(hù)理等各類(lèi)臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，以滿(mǎn)足臨床診療現(xiàn)場(chǎng)的信息需求和改善醫(yī)生臨床決策為目的的綜合信息平臺(tái) 。

就功能上講，電子病歷創(chuàng)建、患者既往診療信息管理、住院病歷管理、醫(yī)囑管理、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理、電子病歷展現(xiàn)、臨床知識(shí)庫(kù)、醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。完整的臨床數(shù)據(jù)集成、展現(xiàn)以及智能化應(yīng)用，其發(fā)展應(yīng)用最大程度代表醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)水平?！盁o(wú)紙化存儲(chǔ)、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用”高度概括電子病歷的核心要素和建設(shè)目標(biāo)。

3 病歷檔案電子化的內(nèi)涵

3.1 紙質(zhì)病歷檔案電子化。已歸檔的紙張病歷檔案通過(guò)拍照、掃描將每張紙質(zhì)病歷檔案形成圖像進(jìn)行計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)，應(yīng)用數(shù)字化病歷檔案應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行管理和利用，系統(tǒng)包括數(shù)字化病歷檔案加工、數(shù)字化病歷檔案審核、數(shù)字化病歷檔案統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)字化病歷檔案打印、數(shù)字化病歷檔案瀏覽等。醫(yī)院所有的病歷檔案數(shù)據(jù)可以上網(wǎng)檢索，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的數(shù)字化瀏覽，方便病歷檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、公檢法、紀(jì)檢和患者等各個(gè)方面的利用。

3.2 電子病歷檔案無(wú)紙化。電子病歷無(wú)紙化是指通過(guò)電子病歷檔案管理系統(tǒng)從醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的各類(lèi)信息系統(tǒng)中將醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和檔案化封裝，形成與應(yīng)用無(wú)關(guān)、不可抵賴(lài)、易閱讀、被法律認(rèn)可的版式文檔;實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的病歷檔案生成和管理，提供完善的電子病歷檔案管理和使用。

全面的醫(yī)院信息化建設(shè)是無(wú)紙化病歷檔案實(shí)施的前提條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)包括EMR、HIS、LIS、PASC、RIS、OA及電子簽章、電子病歷檔案管理系統(tǒng)等。EMR系統(tǒng)提供病歷首頁(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù);HIS系統(tǒng)提供電子病歷的相關(guān)數(shù)據(jù);LIS系統(tǒng)提供檢驗(yàn)檢查的相關(guān)數(shù)據(jù);PASC、RIS系統(tǒng)提供影像的相關(guān)數(shù)據(jù)。

電子簽名、時(shí)間戳實(shí)施后電子病歷數(shù)據(jù)可以作為有效的法律證據(jù)存在。各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)或PDF文件是無(wú)紙化病歷檔案重要的數(shù)據(jù)來(lái)源。

通過(guò)收集各類(lèi)臨床信息系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)，形成版式化的電子病歷檔案數(shù)據(jù)，為實(shí)現(xiàn)所有電子病歷檔案數(shù)據(jù)的整合、安全性處理，最終為病案統(tǒng)計(jì)科提供電子病歷的質(zhì)控、編碼、借閱、歸檔等管理功能，從而開(kāi)啟了電子病歷檔案管理的全新模式。

4 病歷檔案電子化給病歷檔案管理帶來(lái)的服務(wù)轉(zhuǎn)型

4.1 從單一的病歷檔案供應(yīng)管理轉(zhuǎn)向多元化服務(wù)管理。以往病歷檔案服務(wù)大都是有需求病歷檔案的部門(mén)或者個(gè)人到病歷檔案管理科借閱或復(fù)印病歷。

電子病歷給需求病歷檔案信息人員提供了多元化服務(wù)方式，臨床醫(yī)務(wù)人員既可以到病案統(tǒng)計(jì)科查閱病歷檔案;也可以在醫(yī)院局域網(wǎng)上提交申請(qǐng)，獲得權(quán)限后直接在電腦上閱覽電子病歷檔案。醫(yī)保、保險(xiǎn)部門(mén)也可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直接調(diào)閱病歷。

需求紙質(zhì)病歷檔案的患者既可以在病案統(tǒng)計(jì)科申請(qǐng)打印病歷檔案，也可以在網(wǎng)上申請(qǐng)打印病歷檔案，方便快捷。病歷檔案電子化實(shí)現(xiàn)了患者信息資源共享，使病歷檔案服務(wù)由單一走向多元化。

4.2 從被動(dòng)的病歷檔案服務(wù)管理轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)管理。病歷檔案電子化使病案統(tǒng)計(jì)科的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)為了主動(dòng)。病案統(tǒng)計(jì)科人員可以把更多的精力集中在首頁(yè)編碼和信息提供服務(wù)上，更好地為臨床和科研服務(wù);病案管理系統(tǒng)使病歷檔案服務(wù)變得更加智能化。

既可以對(duì)臨床、科研不同需求的類(lèi)型提供不同的服務(wù)，也可以對(duì)需求的類(lèi)型和趨勢(shì)進(jìn)行分析，為臨床、科研人員提供信息推送服務(wù)，使病歷檔案信息最大化地被利用，為醫(yī)院的教學(xué)科研提供有力的支持。

4.3 從淺層信息服務(wù)轉(zhuǎn)向深層信息服務(wù)。隨著醫(yī)改的逐步推進(jìn)，醫(yī)保支付方式也在發(fā)生著變化，DRGs的支付方式將成為未來(lái)醫(yī)保支付的主要模式，病歷首頁(yè)是醫(yī)保支付所參考的重要依據(jù)。病歷檔案管理服務(wù)將不再是單純地提供病歷檔案，病歷檔案電子化可以使病案統(tǒng)計(jì)科借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，整合原本單一、分散的服務(wù)資源，統(tǒng)一分類(lèi);根據(jù)病案首頁(yè)的內(nèi)容對(duì)診斷相關(guān)分組的病種進(jìn)行歸納，對(duì)與病種支付相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行分析，為DRGs支付提供強(qiáng)有力的信息化數(shù)據(jù)支撐。

4.4 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高人員素質(zhì)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)。以往大部分醫(yī)院對(duì)病案統(tǒng)計(jì)科重視不夠，病歷檔案管理人員素質(zhì)參差不齊，病歷檔案電子化要求病歷檔案管理人員是集醫(yī)療、管理、統(tǒng)計(jì)于一身的復(fù)合型人員。因此醫(yī)院需要加強(qiáng)病歷檔案管理人員知識(shí)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，進(jìn)一步完善電子化病案服務(wù)機(jī)制，不斷推出優(yōu)質(zhì)服務(wù)，逐步打造以需求為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者各方共贏發(fā)展的病歷檔案服務(wù)新生態(tài)。

（作者單位：南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 來(lái)稿日期：2020-08-11）