李海軍 任靜 楊瀟遠(yuǎn) 劉茜 董良

原發(fā)性先天性青光眼(primary congenital glaucoma，PCG)是因胚胎期小梁網(wǎng)發(fā)育不全，致使房水流出障礙、眼壓增高、角膜擴(kuò)張混濁及視神經(jīng)萎縮的疾病[1]。房角切開術(shù)或小梁切開術(shù)是PCG的推薦治療手段，手術(shù)目的是恢復(fù)房水生理流出通道，有效控制眼壓以減少致盲與致殘率。臨床上，合并角膜混濁的患眼常選擇外路小梁切開術(shù)，常規(guī)為使用Harm刀輔助部分小梁切開術(shù)(conventional partial trabeculotomy，CPT)，術(shù)后成功率為60%～87%，仍有部分患眼需要再次手術(shù)。近年來，微導(dǎo)管輔助全周小梁切開術(shù)(microcatheter assisted circumferential trabeculotomy，MAT)逐漸應(yīng)用于PCG患眼的治療，并獲得較好的成功率。本研究回顧性分析MAT與CPT治療PCG的療效與安全性，為臨床PCG治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合赫爾辛基宣言準(zhǔn)則?；仡櫺匝芯课以?016年4月至2018年4月初診PCG患兒，在獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意后行相關(guān)檢查與治療。水合氯醛鎮(zhèn)靜或全身麻醉狀態(tài)下常規(guī)行眼部裂隙燈、B超、UBM及房角鏡檢查，檢查眼底，測量眼壓、角膜直徑，確定角膜混濁程度，以確認(rèn)能行小梁切開手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，為單純房角發(fā)育不良PCG，不伴有其他眼部異常，眼壓增高>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)或伴有牛眼征、Haab紋、角膜水腫混濁，眼底檢查提示青光眼性視神經(jīng)損傷；(2)初次手術(shù)治療患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他眼部或全身系統(tǒng)病變；(2)為兒童青光眼與青少年性或其他繼發(fā)性青光眼；(3)接受其他抗青光眼手術(shù)治療患兒；(4)角膜自身發(fā)育不良者；(5)隨訪資料不全者。

1.2 手術(shù)方法及分組所有患眼均行外路小梁切開術(shù)，按切開范圍與術(shù)式分為MAT組與CPT組?；純壕褂帽捶有腥砺樽?，待麻醉狀態(tài)穩(wěn)定后，常規(guī)消毒鋪巾， 5 g·L-1聚維酮碘結(jié)膜囊浸泡30 s，透明角膜牽引，上方做以穹隆為基底的結(jié)膜切開，暴露鞏膜并制作大小約4 mm×3 mm淺層鞏膜瓣，瓣下制作深層鞏膜池，暴露Schlemm管外壁并去除，切開器或微導(dǎo)管經(jīng)管壁斷端插入管腔，行CPT或MAT。其中，MAT組患眼使用微導(dǎo)管(itrack TM-250，美國Iscience Interventional 公司)尖端經(jīng)一側(cè)斷端管口入路，閃光Schlemm管腔內(nèi)引導(dǎo)潛行，至對側(cè)斷端出口，拉緊微管并行全周小梁切開[2]。CPT組患眼使用Harm刀尖端經(jīng)Schlemm管斷端入路，沿角鞏膜緣弧形進(jìn)針入管腔，向心性水平切開小梁網(wǎng)，平行退針，對側(cè)同前操作。手術(shù)完成后使用10-0縫線縫合鞏膜瓣，8-0縫線縫合球結(jié)膜。術(shù)后左氧氟沙星眼液、妥布霉素/地塞米松眼液每天4次滴眼(使用時(shí)間>1周)，10 g·L-1硝酸毛果蕓香堿眼液每天3次滴眼(使用時(shí)間>3個(gè)月)。

1.3 主要觀察指標(biāo)及療效評估標(biāo)準(zhǔn)所有患眼術(shù)后隨訪均不少于2 a，觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，及術(shù)后角膜直徑、透明度情況，記錄降眼壓藥物使用情況。于術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月及末次隨訪時(shí)使用Icare眼壓計(jì)(Icare TA01i,芬蘭)測量眼壓。根據(jù)術(shù)后眼壓情況判斷手術(shù)是否成功，其中，絕對治愈為不使用任何降眼壓藥物眼壓<21 mmHg；條件治愈為輔助使用降眼壓藥物后眼壓<21 mmHg；失敗為聯(lián)合使用降眼壓藥物后眼壓仍未控制正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，如角膜直徑，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；非正態(tài)分布的計(jì)量資料，如藥物使用量，組間比較采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；對于混濁角膜改變率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)眼壓的比較采用重復(fù)測量方差分析，Bonferroni矯正，眼壓的累積成功率采用K-M生存分析及Log-Rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料共納入34例(41眼)患兒，初次就診年齡(30.1±28.8)周。其中MAT組18例(22眼)，單眼14例(男10例，女4例)，雙眼4例(男3例，女1例)；CPT組16例(19眼)，單眼13例(男9例，女4例)，雙眼3例(男2例，女1例)。MAT組與CPT組間初次就診年齡、術(shù)前眼壓、角膜直徑、角膜混濁患眼百分比、視盤C/D及使用降眼壓藥物種類相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 MAT組與CPT組基線資料及比較

2.2 眼壓變化及藥物使用量重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較術(shù)前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，且MAT組較CPT組眼壓下降幅度大(F時(shí)間,CPT組=6.48，P=0.01；F時(shí)間，MAT組=192.34，P<0.001；F組間×?xí)r間=15.73，P=0.04)。兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，MAT組較CPT組眼壓下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)；術(shù)后1 d眼壓下降幅度最大，術(shù)后1個(gè)月后眼壓呈平緩上升趨勢，術(shù)后18個(gè)月以后兩組間眼壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。末次隨訪時(shí)，MAT組絕對治愈15眼，條件治愈4眼，失敗3眼； CPT組絕對治愈12眼，條件治愈3眼，無效4眼；MAT組、CPT組總體有效率分別為86.36%和78.95%(Z=-1.93，P=0.847)。MAT組2 a累積生存率為81.3%，CPT組2 a累積生存率為73.2%，采用K-M生存分析及Log-Rank檢驗(yàn)顯示，χ2=0.584，P=0.445(見圖1)。

MAT組使用降眼壓藥物種類從術(shù)前1～4(2.5±1.1)種，降低到0～1(0.5±0.8)種，CPT組使用降眼壓藥物種類從術(shù)前1～4(2.4±1.1)種，降低到0～2(0.6±1.0)種，Mann-Whitney非參數(shù)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組術(shù)后用藥種類間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.328)。

表2 MAT組和CPT組間各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較

圖1 兩組間眼壓有效控制率累積生存函數(shù)分析圖

2.3 角膜混濁程度與直徑變化MAT組術(shù)前角膜混濁12 眼(54.55%)，術(shù)后降低至9眼(40.91%),手術(shù)前后角膜混濁患眼占比相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.761)；MAT組角膜直徑術(shù)前為(12.3±1.2)mm，術(shù)后降低至(11.4±0.9)mm，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.004)。 CPT組術(shù)前角膜混濁10眼(52.63%)，術(shù)后降低至8眼(42.11%)，手術(shù)前后角膜混濁患眼占比相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.744)；CPT組角膜直徑從術(shù)前(12.4±1.5)mm降為術(shù)后(11.9±1.1)mm，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。術(shù)后MAT組與CPT組間角膜混濁患眼占比及角膜直徑相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.921、0.135)。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥兩組術(shù)中及術(shù)后前房積血發(fā)生率為100%，均于術(shù)后1～7 d吸收。CPT組術(shù)后1周出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離1眼，術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)白內(nèi)障1眼。MAT組術(shù)中穿管不暢1眼，黏彈劑擴(kuò)展管腔口后改善，所有患眼術(shù)后均未見脈絡(luò)膜脫離及白內(nèi)障發(fā)生。兩組均無眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PCG是兒童常見致盲性眼病之一，及時(shí)治療是保持殘余視功能的有效手段，世界青光眼協(xié)會共識推薦房角或小梁切開術(shù)為一線治療方法。外路小梁切開是合并角膜混濁PCG的適宜之選，Schlemm管的正確識別與管腔內(nèi)穿引是外路小梁切開成功的保障[3]。傳統(tǒng)的Harm刀切開存在假道等固有風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)的縫線法管腔內(nèi)穿引也具有盲目性，Sarkisian[4]首次使用閃光微導(dǎo)管引導(dǎo)下的全周切開，減少了并發(fā)癥，療效較好。因此，我們比較外路MAT與CPT治療PCG的效果，為臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較術(shù)前顯著下降，且MAT組較CPT組眼壓下降幅度大(F時(shí)間，CPT組=6.48，P=0.01;F時(shí)間，MAT組=192.34，P<0.001;F組間×?xí)r間=15.73，P=0.04)。末次隨訪眼壓與術(shù)前眼壓比較，MAT組從(28.45±3.87)mmHg降至(15.80±5.69)mmHg，CPT組從(29.05±2.52)mmHg降至(19.28±7.65)mmHg，兩組總體有效率分別為86.36%和78.95%(Z=-1.93，P=0.847)，2 a累積生存率組間采用K-M生存分析，Log-Rank檢驗(yàn)顯示，χ2=0.584，P=0.445。Neustein等[5]對PCG采用MAT與房角切開的對比研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)MAT的成功率為81%，遠(yuǎn)較常規(guī)的房角切開31%的成功率高。Wagdy等[6]對PCG外路MAT與部分小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 a、2 a、3 a MAT手術(shù)成功率分別為70.6%、64.7% 和64.7%，部分小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)手術(shù)成功率分別為60.3%、48.5%和44.6%。國內(nèi)王寧利教授團(tuán)隊(duì)對兒童青光眼(含初次房角手術(shù)失敗患兒)行MAT手術(shù)治療1～5 a隨訪研究結(jié)果顯示，其治愈率達(dá)86%～92%[7-8]。結(jié)合本研究結(jié)果我們認(rèn)為，小梁切開術(shù)是治療PCG有效手段，MAT較CPT具有更加顯著的降眼壓效果，且遠(yuǎn)期生存率更高。

同時(shí)，我們觀察術(shù)后角膜清晰程度、角膜直徑的變化，MAT組術(shù)前角膜混濁12眼(54.55%)，術(shù)后降低至9眼(40.91%)，CPT組術(shù)前角膜混濁10眼(52.63%)，術(shù)后降低至8眼(42.11%)，組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組術(shù)后角膜混濁程度改善不明顯，可能因PCG患兒眼前節(jié)發(fā)育不良或長時(shí)間未獲得有效治療，致使角膜不可逆性變化所致，正如Kim等[9]研究一樣，嚴(yán)重的PCG甚至需要角膜移植改善其混濁程度 。同時(shí)，術(shù)后角膜直徑變小，MAT組角膜直徑術(shù)前為(12.3±1.2)mm，術(shù)后降低至(11.4±0.9)mm，CPT組從(12.4±1.5)mm下降為(11.9±1.1)mm，兩組術(shù)后均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。國內(nèi)才瑜等[10]對PCG外路CPT的研究結(jié)果顯示，眼壓有效控制后角膜直徑可變小，角膜混濁程度改善乃至恢復(fù)透明。Temar等[11]研究顯示，MAT術(shù)后1 a PCG患眼角膜透明度改善，減少了混濁屈光介質(zhì)對視功能恢復(fù)影響。由此可見，MAT與CPT術(shù)后，角膜直徑變小，混濁程度也可部分改善，減少了角膜混濁對視功能恢復(fù)的潛在影響。

本研究術(shù)后兩組間除前房積血外，MAT組未見其他并發(fā)癥發(fā)生，CPT組術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障1眼，脈絡(luò)膜脫離1眼，余未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因Schlemm管與靜脈血管相通，故術(shù)中前房返流性滲血是Schlemm管有效切開的標(biāo)識，但不完全排除CPT組Harm刀機(jī)械性損傷虹膜及血管組織，甚至出現(xiàn)假道而導(dǎo)致出血，術(shù)后白內(nèi)障及脈絡(luò)膜脫離也可因操作失當(dāng)而致，這是CPT的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而MAT幾乎可以避免類似風(fēng)險(xiǎn)。王懷洲等[7]對PCG患兒行MAT的研究顯示，術(shù)后前房積血發(fā)生率也達(dá)100%，且術(shù)后1～7 d基本吸收，未見其他并發(fā)癥發(fā)生，我們的結(jié)果與其類似。盡管MAT避免了Harm刀機(jī)械性損傷因素，但仍有因管腔發(fā)育不良，存在穿引不暢或迷路可能，必要時(shí)需要黏彈劑輔助擴(kuò)張管腔或臨近區(qū)域管腔再切開，甚或改為部分小梁網(wǎng)切開處理[12-13]。由此可見，MAT較CPT可減少機(jī)械性損傷，幾乎可避免不當(dāng)操作所致的假道、損傷臨管區(qū)域組織的潛在并發(fā)癥。本研究屬于回顧性研究，樣本量小，隨訪時(shí)間短，納入選擇樣本為初次手術(shù)患兒，未考慮房角小梁網(wǎng)發(fā)育程度、初次就診年齡因素的影響，未統(tǒng)計(jì)術(shù)中無法全周小梁切開而改為部分切開者，存在選擇性偏倚，后續(xù)需要大樣本、長時(shí)間進(jìn)一步隨機(jī)對照研究。

總之，不同方式外路小梁切開術(shù)是治療PCG的有效手段，CPT由于Harm刀切開管腔范圍受限，具有機(jī)械性損傷、假道等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，MAT除外Schlemm管腔狹窄阻塞外，幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥，且切開范圍廣，兩者均能有效控制眼壓，MAT具有更大的降壓幅度與遠(yuǎn)期療效，但高昂的費(fèi)用是MAT主要弊端。