趙文博，郭世宏

（1.河南省省立醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南省輝縣市中醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453600）

肛竇炎初期保守治療有一定療效，包括口服中藥、抗感染類西藥，外用栓劑、膏劑、灌腸以及局部理療等，但對于初期保守治療效果不明顯或反復(fù)發(fā)作，但又尚未形成肛周膿腫、肛瘺的單純肛竇炎，往往成為肛腸科難治疾病之一［1］。筆者用肛竇切開引流術(shù)聯(lián)合解毒散熏洗治療肛竇炎獲得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共78例，均為2016年9月至2019年9月我科治療的肛竇炎患者，隨機(jī)分為兩組。治療組41例，男14例、女27例；年齡19～60歲，平均（36.89±12.41）歲；平均病程4.3個(gè)月。對照組37例，男13例、女24例；年齡20～58歲，平均（37.02±11.93）歲，平均病程4.2個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)肛腸科學(xué)》中關(guān)于肛竇炎的診療標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。①臨床癥狀：自覺肛門下墜、脹痛不適，或伴有灼熱刺痛、里急后重，勞累后加重，休息后可緩解，疼痛可向會陰部、股后側(cè)等鄰近部位放射；②肛門視診多無明顯異常；③肛門指診：肛門括約肌緊張度高，可觸及肛隱窩硬結(jié)、凹陷，局部壓痛陽性；④肛鏡檢查：肛隱窩凹陷加深，基底色暗紅，局部充血，甚至探針檢查隱窩處可見膿性分泌物溢出；⑤中醫(yī)辨證為濕熱下注型：多有口干，大便黏膩臭穢、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肛竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病史1個(gè)月～3年，年齡18～60歲；③感染肛隱窩數(shù)量在2個(gè)以下，不限發(fā)生位置；④患者依從性較好，愿意積極配合治療，經(jīng)保守治療1～3個(gè)月以上仍無明顯療效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無炎性外痔及血栓性外痔，無肛周濕疹、肛裂、肛瘺、肛門直腸周圍膿腫、息肉、巨大肛乳頭瘤、直腸腫瘤、炎癥性腸道疾病（克羅恩病、潰瘍性結(jié)直腸炎）等；②妊娠及哺乳期婦女；③合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病及精神類疾病；④中途要求變更治療方案或隨訪丟失病例。

2 治療方法

與患者充分溝通，仔細(xì)詢問病史，完善記錄一般資料，重點(diǎn)記錄肛竇炎數(shù)量發(fā)生位置及數(shù)量，詳細(xì)告知患者及其家屬病情、治療方案，做好治療前宣教工作。

治療組：術(shù)前清淡飲食，清潔灌腸或口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備，麻醉方式為骶麻或腰麻，患者取左側(cè)為或右側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，手法四指輕柔擴(kuò)肛，繼而在肛門鏡下顯露病變肛竇，用彎探針倒鉤該處肛隱窩，使用手術(shù)刀切開肛隱窩，上至齒線上0.5cm，下至肛緣皮膚，深達(dá)部分肛門內(nèi)括約肌，結(jié)扎部分肛隱窩兩側(cè)組織（黏膜下端或移行上皮），開放肛竇，保障肛隱窩引流暢通，紗布搔刮感染病灶，徹底清除感染肛竇、肛瓣、肛門腺導(dǎo)管及臨近肥大增生肛乳頭，同法處理其它部位感染肛隱窩，充分止血，修剪創(chuàng)緣，引流通暢，術(shù)閉，術(shù)畢創(chuàng)緣注射亞甲藍(lán)液2mL針配合利多卡因注射液3mL封閉止痛，放置凡士林沙條，塔形紗布加壓包扎；術(shù)后控制大便24h。于術(shù)后第2日肛門排便后予解毒散（我院自制）熏洗坐浴，藥用五倍子、花椒、苦參、枯礬各20g，地榆、蒲公英、赤芍、蒼術(shù)、防風(fēng)各15g，生甘草12g。諸藥先予涼水（加水量約為2000mL）浸泡0.5h后，大火煎開、文火再煎10～15min，先熏后洗，早晚各1次。所有患者每隔1日常規(guī)換藥1次，療程3周。

對照組：用非手術(shù)療法。每日大便后溫水清潔肛周，美辛唑酮紅古豆醇酯拴（成都第一藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51023703）納入肛內(nèi)，每日1次，療程3周；馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z42021920）納肛，每日2次，療程3周。

3 觀察指標(biāo)

肛門疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）。分為1～10個(gè)分值；1分～3分輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

肛門下墜：采用問卷調(diào)查計(jì)分方式。0分：肛門無墜脹；1分：輕微墜脹，轉(zhuǎn)移注意力后墜脹不明顯，不影響生活及睡眠；2分：墜脹明顯，轉(zhuǎn)移注意力后墜脹仍明顯，偶有影響生活及睡眠；3分：墜脹感較重，難以忍受，嚴(yán)重影響日常生活及睡眠。

復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪3個(gè)月，再次出現(xiàn)肛門部不適。

用SPSS20軟件分析所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)性分布和方差齊性的計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合上述條件的數(shù)據(jù)使用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組獨(dú)立樣本等級資料比較用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》（2012年版）擬定評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀完全消失，肛門指診和肛門鏡檢查未見異常。好轉(zhuǎn)：大部分癥狀消失，僅有輕微肛門部不適感（偶有或輕度瘙癢、潮濕、下墜、疼痛），肛門指診和肛門鏡檢查無明顯異常。無效：臨床癥狀無明顯減輕。

5 治療結(jié)果

兩組肛門疼痛評分比較見表1。

表1 兩組肛門疼痛評分比較 （分，±s）

表1 兩組肛門疼痛評分比較 （分，±s）

組別 例 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后3周治療組 41 3.97±2.56 2.60±1.58 1.53±0.96對照組 37 3.31±1.96 2.94±1.51 1.98±0.94 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組肛門下墜情況比較見表2。

表2 兩組肛門下墜情況比較 （分，±s）

表2 兩組肛門下墜情況比較 （分，±s）

組別 例 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后3周治療組 41 1.67±0.52 0.83±0.77 0.41±0.67對照組 37 1.98±0.79 1.36±0.64 0.98±0.75 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

肛竇炎是發(fā)生于肛門腺的感染有關(guān)［4］，因肛腺開口于肛竇底部，其分泌腺液可潤滑糞便的排出，而肛竇形態(tài)呈漏斗狀，容易積聚糞屑雜質(zhì)使腺液排出引流不暢，當(dāng)便秘干硬糞塊損傷、腹瀉等因素致使稀便更容易進(jìn)入竇體，局部發(fā)生細(xì)菌感染，使肛隱窩內(nèi)的急、慢性炎癥長期存在，肛竇的炎癥刺激會導(dǎo)致肛門內(nèi)括約肌痙攣，引起肛門部不適，癥狀包括灼熱痛、肛門部異物感、下墜感、潮濕瘙癢［5］。有資料統(tǒng)計(jì)約85%的肛周疾病由感染的肛隱窩炎引起，故肛竇炎可謂是肛腸疾病的“發(fā)源地”［6］。肛竇是位于直腸柱之間呈漏斗形的小陷窩，其內(nèi)部的肛腺開口于肛隱窩內(nèi)，由于肛竇開口向上，肛隱窩容易遭受到殘存糞便污染［7］。導(dǎo)致肛竇炎常見的致病菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌以及綠膿桿菌等［8］，由于肛竇炎解剖位置和臨床表現(xiàn)的特殊性，且初期癥狀不明顯，并不像其他肛腸疾病那樣容易直觀明確的診斷，往往容易被臨床醫(yī)師漏診或誤診［9］。筆者認(rèn)為肛竇炎的手術(shù)指征必須符合以下幾點(diǎn)：①患者自覺肛門部不適，其癥狀有灼熱痛、異物感、酸脹下墜感、潮濕瘙癢，甚至包括難以用言語表達(dá)的不適感；②?？茩z查肛周無明顯異常，指診肛門有緊縮感和灼熱感，齒線某一或多個(gè)肛竇處壓痛明顯，?？捎|及硬結(jié)凹陷，肛鏡見肛竇、肛門瓣水腫充血，色暗紅，甚或有少量膿性分泌物溢出；③經(jīng)過1～3個(gè)月以上保守治療仍無顯著療效，患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈；符合以上3點(diǎn)同時(shí)還要與其他肛腸疾病如痔、裂、瘺、息肉、神經(jīng)官能癥予以鑒別。有研究指出肛腺導(dǎo)管與齒線的關(guān)系，肛腺導(dǎo)管在齒線上方者占28%，在齒線以下者占68%，另外4%走形不規(guī)則［10］，因此在手術(shù)切開肛隱窩時(shí)要上至齒線上0.5cm，下至肛緣皮膚，深達(dá)部分肛門內(nèi)括約肌，同時(shí)也應(yīng)將與病變肛隱窩相近的可疑感染肛腺一并處理，以保證病變組織被徹底清除［11］。

肛竇炎屬中醫(yī)“臟毒”范疇。多為飲食辛辣、醇酒厚味致使?jié)駸醿?nèi)生，濁氣下注魄門而發(fā)病。如《外科全生集》中描述“臟毒者，醇酒厚味……蘊(yùn)毒流注肛門”。肛竇炎多因飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，釀生濕熱，濁氣下降，濕熱蘊(yùn)結(jié)魄門，因此中醫(yī)辨證分型多為濕熱下注［12］。手術(shù)乃屬金創(chuàng)外傷，術(shù)后造成魄門局部氣血瘀滯，因此肛竇炎術(shù)后病機(jī)為“濕、熱、瘀”。用解毒散熏洗創(chuàng)面，具有清熱解毒、活血止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，五倍子、枯礬、蒲公英等藥物對大腸桿菌、金葡菌等菌群具有顯著抑制效應(yīng)?？鄥A則能減少炎性介質(zhì)的合成。赤芍苷能夠有效改善局部微循環(huán)。諸藥合用，有抗炎、抗過敏、緩解疼痛的作用［13］，可促進(jìn)傷口愈合、減少炎癥因子對正常肛竇的刺激以及防止肛竇炎的復(fù)發(fā)。

在嚴(yán)格遵守肛竇炎手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，切開引流術(shù)后配合解毒散熏洗治療肛竇炎可緩解術(shù)后肛門疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少復(fù)發(fā)率。