李 磊，蘭家平，陽(yáng) 波，王志強(qiáng)，胡 超，溫 洋

(四川省遂寧市中心醫(yī)院骨科，四川 遂寧 629000)

跟骨骨折在臨床骨科較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為足跟部疼痛劇烈、腫脹、瘀斑等，影響正?；顒?dòng)的同時(shí)若治療不當(dāng)則較易遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，增加臨床治療困難度[1]。臨床根據(jù)其影像學(xué)分型，可分為4種，其中Sanders Ⅱ型或Ⅲ型較為常見(jiàn)，均屬于存在移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，考慮其關(guān)節(jié)面出現(xiàn)粉碎性塌陷，保守治療已無(wú)法達(dá)到明顯的治療效果，且較易引發(fā)一系列后遺癥，不利于預(yù)后，需進(jìn)行手術(shù)治療以提高臨床療效[2]。以往針對(duì)Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折的手術(shù)治療以外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮其創(chuàng)傷較大不利于術(shù)后恢復(fù)，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，跗骨竇切口鋼板結(jié)合空心螺釘在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上改善入路及固定方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。但有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式因暴露有限，治療前后跟骨長(zhǎng)度及寬度的糾正不夠充分，后期較易出現(xiàn)骨內(nèi)翻等并發(fā)癥，需引起重視[4]。本研究探討跗骨竇切口鋼板結(jié)合空心螺釘治療跟骨骨折療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2020年2月我院收治的104例跟骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為Sanders Ⅱ型或Ⅲ型閉合性跟骨骨折[5]；②意識(shí)及溝通障礙無(wú)障礙；③知曉本研究且自愿簽署知情同意書(shū)；④具有手術(shù)適應(yīng)證，且為首次治療；⑤臨床資料完整，不影響結(jié)果判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；②手術(shù)部位存在活動(dòng)性感染病灶；③骨折至手術(shù)時(shí)間≥2周；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤合并踝骨其他部位骨折或二次骨折。根據(jù)治療方法分為對(duì)照組50例和觀察組54例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、致傷原因、Sanders分型、骨折部位等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，行持續(xù)硬膜外麻醉，選擇踝足跟外側(cè)入路，行“L”形切口，依次將腓骨長(zhǎng)短肌腱層層分離，剝離周邊骨膜，以至跟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)暴露，仔細(xì)復(fù)位骨折塊，并采用骨錘敲擊外側(cè)進(jìn)而恢復(fù)其寬度，在C臂X射線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，骨端角度恢復(fù)后可選用適宜大小的解剖型鋼板進(jìn)行固定，最后放置引流管，縫合術(shù)畢，采用石膏托固定。

觀察組采用跗骨竇切口鋼板結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，行持續(xù)硬膜外麻醉，選擇外踝尖至第4跖骨基底入路，經(jīng)跗骨竇切口，剝離腓韌帶使后距下關(guān)節(jié)顯露，過(guò)程中需保護(hù)周圍神經(jīng)不受損傷，于跟骨結(jié)節(jié)處橫向鉆入2枚克氏針固定，搖擺使塌陷關(guān)節(jié)面松解，在C臂X射線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行復(fù)位觀察，再在克氏針兩端鉆入空心導(dǎo)針，擴(kuò)張并置入2枚空心螺釘，以致確認(rèn)Bohler角、Gissane角等恢復(fù)至滿意，隨后自外踝下1 cm處沿跗骨竇間暴露后距跟關(guān)節(jié)面，克氏針撬撥復(fù)位，確認(rèn)Bohler角、Gissane角等恢復(fù)至滿意，拔除克氏針進(jìn)行縫合引流，采用石膏托固定。

兩組術(shù)后無(wú)需引流，使用石膏固定3～5 d，臥床休息并使用常規(guī)抗生素抗感染24 h，術(shù)后1周可進(jìn)行直抬腿訓(xùn)練等主動(dòng)訓(xùn)練，定期復(fù)查，2周可拆除縫線，術(shù)后3周可在支具保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重行走。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，采用美國(guó)足踝外科功能踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)[6]評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛、功能、最大行走距離、地面步行等項(xiàng)目，總分0～100分，>85分為優(yōu)，75～85分為良，60～75分為一般，<60分為差，改善率=(優(yōu)+良+一般)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間)，記錄其術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的影像學(xué)指標(biāo)(Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度)、術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月足踝關(guān)節(jié)功能(AOFAS量表)變化情況，并通過(guò)記錄隨訪(7.25±2.46)個(gè)月過(guò)程中的相關(guān)并發(fā)癥(傷口感染、切口皮膚壞死、腓骨肌腱激惹、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓腸神經(jīng)損傷)發(fā)生率情況評(píng)估其安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后3個(gè)月，兩組Bohler角、Gissane角、跟骨高度較術(shù)前上升，且觀察組Bohler角、Gissane角高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組跟骨寬度較術(shù)前降低(P<0.05)，但兩組間跟骨高度、跟骨寬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度比較

2.3 足踝關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后6個(gè)月，兩組AOFAS量表分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組總改善率高于對(duì)照組 (P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組AOFAS量表分級(jí)比較 [n(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較隨訪過(guò)程中，兩組傷口感染、切口皮膚壞死、腓骨肌腱激惹、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

跟骨作為足弓結(jié)構(gòu)中極為重要的部分，因高處墜下或擠壓傷等外界壓力較易導(dǎo)致骨折，以致足跟無(wú)法著地行走，影響其肢體功能[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折占全身各個(gè)部位骨折的2%，而占跗骨骨折的60%，且跟骨骨折患者中70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其跟距關(guān)節(jié)收到嚴(yán)重?fù)p傷，保守治療一般無(wú)法恢復(fù)其跟距正常匹配關(guān)系，進(jìn)而可能導(dǎo)致其治療后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)酸脹、疼痛、上下路困難等，甚至無(wú)法正常負(fù)重行走，因此，目前臨床建議針對(duì)此類骨折多采用手術(shù)治療，以盡早改善其足踝關(guān)節(jié)功能[9]。

以往針對(duì)累及跟骨關(guān)節(jié)面并出現(xiàn)移位的骨折，其手術(shù)主要以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，而治療跟骨骨折最經(jīng)典的術(shù)式則為外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[10]。該術(shù)式可擴(kuò)大切口入路進(jìn)而重建理想的跟骨解剖關(guān)系，曾一度被認(rèn)為是治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首選術(shù)式，可在一定程度上滿足復(fù)位需要，但考慮其切口較大，且存在直角轉(zhuǎn)彎，術(shù)后較易出現(xiàn)感染、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥影響恢復(fù)，研究顯示其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%～20%[11，12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，臨床對(duì)于該病的治療從以往的單純重視關(guān)節(jié)復(fù)位效果，到如今同時(shí)注重周圍軟組織的保護(hù)，跗骨竇切口鋼板結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的引入為治療帶來(lái)福音，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，理論上還可有效降低術(shù)后感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，主要是因?yàn)轷乒歉]切口鋼板結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)利用微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)切口較小，術(shù)中失血量少，且對(duì)術(shù)區(qū)周圍組織及神經(jīng)損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間相對(duì)縮短。而術(shù)后3個(gè)月，觀察組Bohler角、Gissane角高于對(duì)照組，而兩組之間跟骨高度、跟骨寬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，可能是因?yàn)槔每招穆葆敼潭ň哂锌箟耗芰?qiáng)、曲折性高等優(yōu)勢(shì)，不僅可有效降低關(guān)節(jié)面再次塌陷風(fēng)險(xiǎn)，且可減少其與皮緣的接觸，更有利于骨端恢復(fù)。但該術(shù)式同樣存在部分缺點(diǎn)，如Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折患者關(guān)節(jié)面粉碎，且可能合并根骨高度、寬度丟失等，需大切口進(jìn)行解剖關(guān)系重建。而該手術(shù)切口較小，暴露面積不夠，關(guān)節(jié)面復(fù)位需要謹(jǐn)慎操作，以達(dá)到理想的恢復(fù)效果，避免復(fù)位再丟失等，且術(shù)中因可視性較差，對(duì)跟骨寬度及高度的恢復(fù)效果不夠理想。

張宇等[14]認(rèn)為跗骨竇切口鋼板結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言可利用空心螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)，顯著提高抗壓能力，減輕骨膜剝離及軟組織損傷，對(duì)局部血運(yùn)的影響較小，更有利于術(shù)后恢復(fù)。而本研究通過(guò)觀察兩組患者術(shù)后足踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后6個(gè)月的足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，可能是因?yàn)?，本研究中納入患者均為Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折患者，而研究顯示跗骨竇切口鋼板結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)僅適用于以上兩種骨折的治療，因此具有理想的恢復(fù)效果，且該術(shù)式較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，可直視下進(jìn)行復(fù)位對(duì)血運(yùn)影響小，且根據(jù)力學(xué)三點(diǎn)固定原則進(jìn)行鋼板螺釘固定較為堅(jiān)固，術(shù)中植入空心螺釘可再次糾正跟骨寬度，但手術(shù)過(guò)程中使用的微型鋼板進(jìn)行局部固定，而非整個(gè)跟骨解剖結(jié)構(gòu)固定，術(shù)后較易引起骨內(nèi)翻等，術(shù)中可利用普通螺釘進(jìn)行糾正，恢復(fù)跟骨結(jié)構(gòu)。另外，兩組患者術(shù)后隨訪過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較相當(dāng)，兩種術(shù)式治療安全性均較為可靠，但考慮本研究樣本量及隨訪時(shí)間問(wèn)題，有待擴(kuò)大樣本量延長(zhǎng)觀察時(shí)間后再次探究。

綜上所述，跗骨竇切口鋼板結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均可有效糾正跟骨骨折患者跟骨寬度及高度，改善其臨床癥狀，而前者具有手術(shù)時(shí)間短、足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等特點(diǎn)，有利于術(shù)后恢復(fù)。