顏春連，席 翔，鄧 林，萬 繁

(1.成都市第三人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610000；2.成都市第五人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 611130)

泌尿系結(jié)石作為臨床最為常見的泌尿外科疾病，其發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)疾病首位，而其中腎結(jié)石則占40%～50%，因草酸鈣等晶體物質(zhì)聚集所致，患者大多無特異性癥狀，少數(shù)急性發(fā)作時可伴隨右上腹部劇烈鈍痛，并不斷蔓延，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。研究[2]顯示，腎結(jié)石若不及時治療，不僅可引發(fā)尿道感染等，嚴重者可導(dǎo)致腎功能衰竭，危及生命安全。以往針對腎結(jié)石的治療以開放性手術(shù)為主，但對患者機體損傷較大，后隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，一系列微創(chuàng)手術(shù)的興起成為現(xiàn)臨床治療該病的主要手段[3]。其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutanous nephrolithotomy，PCNL)和電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石(flexible ureteroscopic lithoripsy，F(xiàn)-URL)的使用均較為廣泛，前者具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點，是復(fù)雜性結(jié)石治療的首選，且臨床有關(guān)PCNL治療直徑>2 cm腎結(jié)石的良好療效已得到證實，但有關(guān)直徑≤2 cm腎結(jié)石選擇何種手術(shù)治療尚存在爭議[4]。本研究探討F-URL對直徑≤2 cm腎結(jié)石患者近期療效及腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年2月至2019年2月成都市第三人民醫(yī)院接受治療的104例直徑≤2 cm腎結(jié)石患者，納入標準：①年齡18～70歲；②患者及家屬知情同意，自愿參與本次試驗并簽訂知情同意書；③行CT檢查提示直徑≤2 cm的腎結(jié)石；④具有手術(shù)適應(yīng)證，且于我科擇期行全麻F-URL或PCNL治療；⑤手術(shù)由同年資、同級別的醫(yī)生完成；⑥首次接受手術(shù)治療。⑦臨床檢查資料完整不影響效果判斷。排除標準：①嚴重凝血功能異常；②患有嚴重的器官功能障礙或嚴重泌尿系感染無法耐受手術(shù)；③因軀體或精神障礙無法配合完成本研究。研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。根據(jù)治療方法分為PCNL組50例和F-URL組54例。兩組性別、年齡、結(jié)石分布、結(jié)石負荷、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法PCNL組：術(shù)前進行常規(guī)消毒鋪巾，取截石位，行全身麻醉，將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入，于輸尿管開口利用導(dǎo)絲牽引置入輸尿管導(dǎo)管(F5-F6)于患側(cè)腎盂內(nèi)，做注溶液用，再改為俯臥位，利用適宜大小的軟墊將腰部墊高，向腎臟內(nèi)持續(xù)注入20 ml的生理鹽水，隨后在超聲引導(dǎo)下對患者腎盞進行穿刺，以見到清亮尿液滲出為標準，置入導(dǎo)絲并將工作通道進行擴張，由F8擴張到F18，隨后置入F18鞘管，將輸尿管硬鏡置入其中，一次達到腎盂、腎盞、輸尿管上段等部位，確定結(jié)石位置后使用鈥激光(15～20 Hz，1.5～2.0 J)進行碎石，將其沖出后留置雙J管及腎造瘺管。

F-URL組：術(shù)前1～4周行輸尿管鏡檢查，后將雙J管置入，術(shù)前進行常規(guī)消毒鋪巾，取截石位，行全身麻醉，經(jīng)尿道入口置入輸尿管硬鏡，取出雙J管后于患側(cè)輸尿管開口處將斑馬導(dǎo)絲置入患者輸尿管內(nèi)，并將電子軟鏡擴張鞘沿導(dǎo)絲置入，后將內(nèi)芯拔出，查明輸尿管內(nèi)結(jié)石情況后置入輸尿管軟鏡，在電子軟鏡下確定腎盞結(jié)石位置，經(jīng)工作通道置入0.2 mm的鈥激光光纖進行碎石(10～20 Hz，0.8～1.5 J)，后使用套石籃取出，留置雙J管及導(dǎo)尿管。

1.3 評估標準[5]①結(jié)石清除率：于術(shù)后1個月進行超聲檢查，以無結(jié)石或殘留結(jié)石直徑<3 mm表示清除成功。②血常規(guī)指標：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h，使用抗凝管進行靜脈血抽取2 ml，應(yīng)用寶靈曼BM830全自動血細胞分析儀(濰坊嘉松醫(yī)療器械有限公司)和配套的試劑盒檢測白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)。③腎功能指標：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d，行常規(guī)靜脈采血5 ml置于抗凝管，以3000 r/min離心血樣10 min，提取血清并于-70 ℃條件下保存待測；通過美國貝克曼AU5800系列全自動生化檢測儀，測量血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)水平。④炎性因子：采用人白細胞介素6(IL-6)、IL-10酶聯(lián)免疫吸附法檢測試劑盒(上?？道噬锟萍加邢薰?測定IL-6、IL-10水平，采用C-反應(yīng)蛋白(CRP)膠乳增強免疫比濁法試劑盒(上海晶都生物技術(shù)有限公司)測定患者血漿CRP水平。所有試劑盒操作均嚴格按照試劑盒自帶說明書進行。

1.4 觀察指標比較兩組圍手術(shù)期指標(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、導(dǎo)管留置時間、住院時間、術(shù)后1個月結(jié)石清除率)，記錄其術(shù)前、術(shù)后24 h血常規(guī)指標(WBC、Hb)、腎功能指標(SCr、BUN、CysC、NGAL)、術(shù)前、術(shù)后3 d的炎性因子(IL-6、CRP、IL-10)變化情況，并通過圍術(shù)期的相關(guān)并發(fā)癥(感染、出血、發(fā)熱、腰痛、血尿)發(fā)生情況評估其安全性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較F-URL組術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時間、住院時間低于PCNL組(P<0.05)，手術(shù)時間高于PCNL組(P<0.05)，兩組術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 兩組血常規(guī)指標比較術(shù)后24 h，兩組WBC較術(shù)前均上升(P<0.05)，且兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PCNL組Hb較術(shù)前降低，且低于F-URL組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組WBC、Hb比較

2.3 兩組腎功能比較術(shù)后24 h，兩組NGAL水平較術(shù)前上升，且F-URL組低于PCNL組(P<0.05)，PCNL組CysC較術(shù)前上升，且高于F-URL組(P<0.05)，兩組SCr、BUN水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組SCr、BUN、CysC、NGAL水平比較

2.4 兩組炎性因子水平比較術(shù)后3 d，兩組IL-6、CRP、IL-10水平較術(shù)前上升，且F-URL組低于PCNL組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組IL-6、CRP、IL-10水平比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較圍術(shù)期F-URL組出血、發(fā)熱、腰痛發(fā)生率較PCNL組更低(P<0.05)，兩組感染、血尿發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)疾病較為常見的一種，主要因鈣、尿酸、草酸等晶體物質(zhì)及基質(zhì)A等有機物質(zhì)異常聚集于腎臟導(dǎo)致[6]?；颊咭话銦o明顯特異性表現(xiàn)，部分顯示出腰腹部疼痛、惡心嘔吐、煩躁不安等癥狀，不僅可引起尿道阻塞等，且嚴重者可造成腎功能下降，進而發(fā)展為腎實質(zhì)萎縮，增加臨床治療困難度[7]。以往開放式手術(shù)治療切口較大，對患者機體創(chuàng)傷性大，同時術(shù)后較易出現(xiàn)感染、發(fā)熱等并發(fā)癥，甚至影響其腎功能，不利于術(shù)后恢復(fù)[8]。微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)而言具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[9]。中國泌尿外科疾病診斷治療指南中將PCNL作為治療腎結(jié)石的首選術(shù)式，其術(shù)后結(jié)石清除率較高[10]。F-URL作為另外一種新型微創(chuàng)術(shù)式，通過輸尿管軟鏡直視下鈥激光碎石，鏡體較PCNL中的硬鏡而言更加柔軟，可有效解決硬鏡下碎石角度不佳導(dǎo)致碎石受限的問題，同樣以得到臨床廣泛認可[11]。

臨床針對直徑>2 cm腎結(jié)石的治療，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會認為PCNL為金標準[12]。肖克兵等[13]回顧性分析PCNL及F-URL術(shù)治療直徑>2 cm腎結(jié)石，發(fā)現(xiàn)后者在治療直徑>2 cm腎結(jié)石時因手術(shù)耗時較長，對腎臟損害等加劇，且對腎下盞的結(jié)石清除率較低，具有一定局限性。但有關(guān)直徑≤2 cm腎結(jié)石的治療，臨床尚未給出明確標準，有學(xué)者認為，F(xiàn)-URL利用軟鏡鏡體的獨特優(yōu)勢在治療小結(jié)石方面療效更好[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)-URL組患者術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時間、住院時間均明顯低于PCNL組，而手術(shù)時間明顯高于PCNL組，且兩組之間術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，可能是因為F-URL碎石速度較慢，其手術(shù)耗時相對較長，但其可有效避免PCNL建立工作通道時對腎臟造成的損傷，進而有利于術(shù)后恢復(fù)，早日出院，而兩種術(shù)式在清除率方面均可達到理想的效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，PCNL組Hb較術(shù)前顯著降低，且明顯低于F-URL組，提示PCNL術(shù)后Hb丟失較多，較易出現(xiàn)出血事件，需引起重視，且術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)其出血率明顯高于F-URL組，因此患者術(shù)后需保持一段時間的臥床觀察時間，以減少術(shù)后出血量，與其住院時間相對較長的結(jié)果一致。而兩組術(shù)后NGAL水平較術(shù)前均有顯著上升，表明兩種術(shù)式對患者腎臟均存在一定損害，而F-URL組明顯低于PCNL組，證明F-URL引起的腎小管損傷程度更輕。另外PCNL組CysC較術(shù)前顯著上升，且明顯高于F-URL組，同樣表明PCNL手術(shù)在治療過程中對患者腎功能的損傷較F-URL更為嚴重，與王勤軍等[15]研究結(jié)果一致。分析原因，可能是因為兩種術(shù)式在碎石過程中為保持理想的術(shù)野，需要加大沖水灌注壓，而該操作對腎盂將造成一定壓力，引起液體返流，損傷腎功能。PCNL手術(shù)過程中還需經(jīng)皮膚、肌肉、腎實質(zhì)等建立工作通道，對腎實質(zhì)將造成不等的損傷，而F-URL則是經(jīng)過尿道、膀胱、輸尿管等自然生理通道，可有效避免對腎實質(zhì)的損傷。

IL-6、CRP、IL-10等指標一方面標志組織損傷程度，另一方面顯示機體免疫能力及病情發(fā)展情況。本研究通過觀察兩組術(shù)后炎性因子水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)F-URL組明顯低于PCNL組，同樣可歸功于F-URL對患者機體損傷更小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。另外，兩組患者術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，F(xiàn)-URL組患者出血、發(fā)熱、腰痛發(fā)生率較PCNL組顯著更低，提示F-URL在治療直徑≤2 cm腎結(jié)石上更具有安全性，但考慮本研究樣本量及隨訪時間問題，有待擴大樣本量延長觀察時間后再次探究。

綜上所述，F(xiàn)-URL與PCNL均可有效清除直徑≤2 cm腎結(jié)石，且部分并發(fā)癥發(fā)生率相當，前者具有住院時間短、對腎功能損傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕等特點，有利于術(shù)后恢復(fù)，但手術(shù)耗時較長，臨床可根據(jù)實際情況進行選擇。