何海燕，甘華秀，鐘春霞，葉若蓮

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兒科中心NICU，廣東 廣州 510282）

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（MDR PI）是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，這一類(lèi)損傷可以根據(jù)壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。國(guó)外研究顯示住院期間壓力性損傷的患病率為14%～41%，重癥監(jiān)護(hù)室的患病率是普通病房的2～3倍[1]，其中兒童是壓力性損傷好發(fā)人群[1-2]。NICU是集聚急危重癥患兒的場(chǎng)所，危重癥患兒生理、疾病、治療護(hù)理干預(yù)等一系列因素促成了其MDRPI的形成，現(xiàn)將NICU新生兒MDR PI的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 危重新生兒的特點(diǎn)

1.1 自身免疫功能低下

新生兒血清免疫球蛋白水平低下，吞噬細(xì)胞吞噬功能低下，胃腸道粘膜通透性大，正常菌群未完全建立；肺表面活性物質(zhì)缺乏，易發(fā)生肺透明膜病等；臍帶是“天然的窗口”，與外界相通，易被感染[2]。

1.2 皮膚粘膜屏障功能差

新生兒出生后由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能未完善及皮下脂肪較薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱。室溫過(guò)高時(shí)，足月兒能通過(guò)增加皮膚水分的蒸發(fā)散熱，炎熱時(shí)有的新生兒因水分不足發(fā)熱、脫水等。

2 新生兒MDR PI形成機(jī)制

2.1 力學(xué)因素

2.1.1 壓力

壓力是指支持平面對(duì)受壓部位的力，對(duì)局部組織的壓力主要由重力引起。當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢。

2.1.2 摩擦力

在NICU，患兒躺在暖箱中，其哭鬧時(shí)活動(dòng)度較大，易與器械形成摩擦。由于部分醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗(yàn)欠缺或超負(fù)荷的臨床工作等因素，患兒體位更換的需求容易被忽視，這種情況更增加了其發(fā)生MDR PI的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 生理因素

嬰幼兒時(shí)期，由于頭部所占比例及重量較大，因此頭部往往成為一個(gè)首要的

受壓點(diǎn)，增加了發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于新生兒皮膚薄嫩，皮下毛細(xì)血管豐富，局部防御能力差，再加之新生兒免疫功能不足，皮膚黏膜屏障功能較差，受外界刺激后易破損感染。

2.3 理化因素

過(guò)度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會(huì)浸潤(rùn)皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，有害物質(zhì)易于通過(guò)且利于細(xì)菌繁殖，使得上皮組織更易受到損傷，從而引起MDR PI；如新生兒大小便失禁、嘔吐物、出血等[4]。

3 NICU新生兒MDRPI好發(fā)部位

3.1 鼻中隔

目前經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣是一種最基本、最重要的新生兒呼吸支持手段。由于新生兒鼻梁部屬缺乏脂肪組織保護(hù)、肌肉層較薄的骨隆突處，此處皮膚既要承受外界壓力，又要承受骨隆突處對(duì)皮膚的擠壓力，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)MDR PI。

3.2 管路固定處

NICU患兒留置管路數(shù)量多：胃管、尿管、肛管、氣管插管等，當(dāng)各管路放置及固定方法不當(dāng)時(shí)，受壓部位極易形成MDR PI。另外，血氧探頭更換不及時(shí)，也可對(duì)環(huán)繞部位形成壓傷。

3.3 靜脈留置針尾翼處

新生兒皮膚嬌嫩，靜脈留置針留置時(shí)間長(zhǎng)且尾翼較硬，而且，固定靜脈留置針的透明貼膜透氣性差，加之患兒哭鬧時(shí)易出汗，增加MDR PI風(fēng)險(xiǎn)。

4 NICU新生兒MDRPI的預(yù)防

4.1 評(píng)估

壓力性損傷評(píng)估量表可對(duì)患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素做定性、定量的綜合分析，以協(xié)助篩選易于發(fā)生壓力性損傷的患兒。

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的是Braden-Q 量表(適用人群為出生后3～8周歲兒童)。NSRAS則在Braden-Q 量表基礎(chǔ)上加用“一般生理晴況”“精神狀態(tài)”“移動(dòng)度”“活動(dòng)度”“營(yíng)養(yǎng)”和“皮膚浸漬”6項(xiàng)內(nèi)容，得分越高危險(xiǎn)越大。

4.2 應(yīng)用新型敷料

水膠體敷料對(duì)減少鼻黏膜損傷及鼻中隔損害、鼻孔擴(kuò)大有顯著的保護(hù)作用，并且可使鼻塞懸置于鼻孔，減少了鼻腔局部黏膜的水腫。改善受壓局部供血供氧情況。

4.3 定期檢查皮膚

檢查醫(yī)療器械下邊和周?chē)钠つw至少每天兩次，對(duì)于容易發(fā)生體液轉(zhuǎn)移和/或表現(xiàn)出局限性或者全身性水腫的患兒。

4.4 營(yíng)養(yǎng)支持

采用早期口胃管微量喂養(yǎng)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、腹部撫觸、鳥(niǎo)巢式護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)能有效降低極低出生體質(zhì)量?jī)何桂B(yǎng)不耐受發(fā)生率，使其盡早過(guò)渡到全胃腸喂養(yǎng)，保證所需營(yíng)養(yǎng)素的攝取，從而降低壓力性損傷發(fā)生率[5]。

在結(jié)合全面的皮膚評(píng)估和臨床判斷的基礎(chǔ)上選擇合適的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)患兒進(jìn)行有效的評(píng)估，并對(duì)有發(fā)生MDR PI風(fēng)險(xiǎn)的患兒提供及時(shí)有效的護(hù)理措施，可以極大限度地降低醫(yī)院新生兒MDR PI的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。目前尚無(wú)針對(duì)新生兒MDR PI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，護(hù)士對(duì)醫(yī)療器械下的皮膚情況關(guān)注也十分不足。開(kāi)發(fā)用于評(píng)估 MDR PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具，并為NICU護(hù)士提供醫(yī)療器械使用和觀察的培訓(xùn)是以后需要進(jìn)一步進(jìn)行關(guān)注的方向。