陸鳳花

（廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

關(guān)于手術(shù)器械的清洗中，如器械物品上有機物變干，則清洗時很難將有機物徹底去除。2017年開始實施的的醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范中指出：使用者應在使用后及時去除診療器械、器具和物品上的明顯污物，并做保濕處理[1]。近年來，對手術(shù)器械的預處理研究中提出各種不同的方法，并取得了較好的效果，筆者對目前手術(shù)器械預處理的保濕方式的研究進展綜述如下。

1 手術(shù)器械使用后進行預處理的意義

器械清洗合格是滅菌合格的前提，其中預處理效果直接影響清洗質(zhì)量，有機物的殘留會妨礙微生物與消毒因子的有效接觸，形成保護膜而影響滅菌效果[2]。因此，正確有效的預處理及保濕，有利于提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量，減少生物模的形成，保證滅菌效果。同時手術(shù)器械使用后做好預處理，可減少器械的損耗，減少成本。

2 術(shù)后采取預處理的時間

2.1 術(shù)后30min 內(nèi)

劉幼芳[3]等研究表明，術(shù)后0.5 h 內(nèi)及時采用全效多酶清洗劑進行沖洗、浸泡，在蛋白殘留、血液殘留陽性率等明顯低于術(shù)后1 h 左右進行預處理保濕。莊若[4]等的研究證實，腹腔鏡術(shù)后30min 內(nèi)進行腔鏡手術(shù)器械預處理，比30 min 以后再行預處理，清洗效果更好。

2.2 術(shù)后1-3小時

花瑞芳[5]等研究發(fā)現(xiàn)，對于手術(shù)吸引管，采用術(shù)后1 h 內(nèi)立即將吸引管插入注射用水，踩動腳踏持續(xù)負壓吸引3 s，卸下吸引管，濕紗布擦拭外表面，最有利于確保清洗效果。

張純英[6]等的研究發(fā)現(xiàn)，將放置3 h 后的重度污染器械回收至消毒供應室后，把污染的器械放入配制好多酶溶液的超聲清洗機清洗5 min;可明顯提高清洗的合格率，省時、省力，更利于精細化管理。

2.3 手術(shù)后8小時以上

陳少霞[7]研究表明 ，對夜間手術(shù)器械使用后存放大于8小時的手術(shù)器械，經(jīng)過堿性清洗劑浸泡保濕、密封保存后再行消毒清洗效果更佳。

2.4 手術(shù)后1-12小時以上

姚艷華[8]等對隔夜手術(shù)器械使用不同預處理方法，放置12 h后的清洗效果進行研究，發(fā)現(xiàn)隔夜處理的手術(shù)器械采用流水沖洗+ 噴灑堿性清洗液保濕預處理，再進清洗機清洗的方法，清洗消毒效果最佳。吳賽萍[9]等的研究發(fā)現(xiàn)，對未能及時回收清洗滅菌，被放置1～ 12 h 后的夜間急診手術(shù)器械，采用1∶ 200 全能強效多酶清潔劑稀釋液中浸泡或長效保濕劑保濕噴灑進行清潔預處理，均能提高手術(shù)器械的清洗質(zhì)量。周珊[10]的研究結(jié)果顯示，使用后2h內(nèi)清洗的手術(shù)器械，不保濕與保濕保存，均能達到清潔標準；而對于使用后超過12h清洗的器械，需要先經(jīng)保濕處理再按正常清洗程序清洗，才能達到清潔標準。

3 預處理保濕液

3.1 堿性清洗劑

鄧遠蘭[11]的研究試驗顯示，應用堿性清洗劑浸泡污染器械預處理的清洗質(zhì)量優(yōu)于清水浸泡預處理的清洗質(zhì)量，而采用時效12 h 內(nèi)的堿性清洗劑浸泡預處理后的清洗合格率則更優(yōu)于時效24 h 內(nèi)、1∶200的堿性清洗劑。陳少霞[E]研究結(jié)果顯示，夜間手術(shù)器械經(jīng)過堿性清洗劑浸泡保濕、密封保存后再行消毒清洗效果更好。

3.2 保濕凝膠原液

秦潔[12]等研究結(jié)果表明，以選擇STERIS公司生產(chǎn)的PRE—KlenzTM預浸泡保濕凝膠保濕凝膠原液對器械作保濕預處理效果好。由于溶液為凝膠狀，粘附性強，不易蒸發(fā)，流失較少，能均勻地附著在器械的表面和內(nèi)壁，其所含的活性物質(zhì)能快速、有效地分解污染器械上的有機物，器械表面和管腔內(nèi)壁清洗效果合格率最優(yōu)。

3.3 多酶清洗液

蔡娟[13]的研究發(fā)現(xiàn)，用多酶清洗液進行手術(shù)器械的預處理浸泡，可以提升手術(shù)器械清洗的效果。多酶清洗劑在手術(shù)結(jié)束后第一時間作用于手術(shù)器械表面，能快速分解蛋白質(zhì)、脂肪、淀粉、糖等有機污染物，有利于提高清洗質(zhì)量

3.4 滅菌注射用水

叢小麗[14]等的研究顯示，使用滅菌注射用水作為手術(shù)后器械的預處理，較用生理鹽水清洗效果更好，并能明顯降低器械的銹蝕情況。器械的防銹是因為表面的鉻，可防止鐵和空氣中的氧反應出現(xiàn)氧化。器械的生銹最主要來自有機物，如血液中含有的血色素是鐵的化合物，還有氯化物，這兩種物質(zhì)對不銹鋼有強烈的侵蝕作用，一旦與不銹鋼接觸，就開始破壞不銹鋼表面的鉻，時間愈久破壞性愈大。氯離子可使不銹鋼產(chǎn)生孔蝕和應力腐蝕破裂，并妨礙金屬鈍化膜的形成，同時還具有很強的穿透力，能破壞金屬表面保護膜。由于金屬表面的異物或結(jié)構(gòu)上原因形成縫隙有利于氯離子富集，而產(chǎn)生嚴重腐蝕；因此少量的氯離子也會發(fā)生腐蝕，最常見的現(xiàn)象是形成點蝕; 滅菌注射用水電導率為2 以下，不含氯離子，不易造成器械的腐蝕。

4 檢測方法

4.1 目測法

目前臨床上日常的檢查方法通常為采用目測法，或借助帶光源放大鏡對清洗后的器械進行檢查: 通過肉眼觀察器械的關(guān)節(jié)、齒牙處，表面光潔，無血漬、污漬、水垢、銹斑等，判定為清洗質(zhì)量合格。

4.2 白通條

花瑞芳[5]等使用無菌水濕潤的白通條對管腔器械內(nèi)壁進行檢查，觀察白通條表面無血漬、污漬等，視為清洗合格 。

4.3 ATP熒光檢測儀檢測

韓燕[15]、姬小蔓[16]、花瑞芳[5]等使用ATP熒光檢測儀對清洗效果進行檢測。ATP 熒光監(jiān)測技術(shù)[17]，ATP 作為生物體的能量來源而存在于所有活細胞（例如細菌、食物和體液）中，ATP 值既可以反映被測物體的微生物負載量，又可以反映其他物質(zhì)的殘留量，檢測結(jié)果客觀真實，有量化指標，有較高的可重復性。ATP熒光監(jiān)測法可用于檢測醫(yī)療器械的生物殘留，為評估清潔水平、改善清潔程序提供一種客觀、實時的手段[17]。多個學者[18]的研究結(jié)果顯示，手術(shù)器械A(chǔ)TP 值在不同醫(yī)院間無差異，在時間上相對穩(wěn)定。ATP生物熒光監(jiān)測可以作為一種長期有效、定期的監(jiān)測手段之一；ATP 生物熒光法也有其缺陷: ① 關(guān)于ATP 的“分界值”目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，測試值和不同廠家儀器的靈敏度密切相關(guān)。②干擾因素較多：器械表面上的離子、鹽度、pH 值、游離態(tài)ATP、酶活性以及環(huán)境溫度都會影響ATP 的發(fā)光測定。③ ATP生物熒光法只能給出器械表面上的總體細菌水平，不能具體檢測出殘留物中存在何種細菌，也不能檢測出非細菌類污染物。

4.4 潛血試驗

陳小霞[7]等使用潛血試驗（OB）檢查方法對清洗效果進行檢測 。潛血試驗檢查部位可包括器械表面、管腔、軸節(jié)以及齒槽。采用OB 檢測法進行檢測，紫紅色轉(zhuǎn)為紫藍色則為陽性，說明清洗不合格。

4.5 試紙測試

周珊[10]采用杰力試紙法：檢測殘留血污，在器械關(guān)節(jié)處滴1滴滅菌注射用水，待數(shù)秒后用杰力試紙蘸取，根據(jù)試紙變色情況判斷器械是否殘留血跡。

4.6 殘余蛋白定量法

史玲玲[19]、 王珺[20]等使用殘余蛋白定量法進行清洗效果檢查。包括雙縮脲監(jiān)測法和水合茚三酮法。雙縮脲監(jiān)測原理是在強堿性溶液中，雙縮脲與CuSO4形成紫色絡(luò)合物，紫色深淺與蛋白質(zhì)濃度成正比，該方法優(yōu)點是操作簡單，重復性較好，受消毒劑、高溫的因素干擾較小，缺點是靈敏度較差，檢測范圍僅為＞3 μg；水合茚三酮法是一種高靈敏度的蛋白質(zhì)檢測方法，ANSI /AAMI ST15883 - 1 推薦茚三酮法檢測殘留蛋白作為自動清洗消毒機清洗效果定期監(jiān)測的手段。該方法測試原理是茚三酮在弱酸性溶液中與氨基酸共熱，引起氨基酸脫氨、脫羧反應，最后與還原茚三酮發(fā)生作用，生成紫色物質(zhì)。通過顏色變化來定性地判斷蛋白質(zhì)殘留。有研究發(fā)現(xiàn)水合茚三酮法的靈敏度優(yōu)于隱血試驗法、肉眼裸視法和放大鏡觀察法，最高靈敏度可達到5 μg[8，14]。Lipscomb 比較了雙縮脲法和茚三酮法檢測蛋白的敏感度，前者敏感度更高[18]。

4.7 其他一些新技術(shù)

有文獻[18]報道，Hesp 將一種熱穩(wěn)定的腺核苷酸激酶( tKA)制成人工污染物，涂刷在待洗物體表面，清洗后監(jiān)測殘留的tKA活性，其指標即可反映清洗效果情況；Lipscomb采用熒光試劑SYPRO Ruby 對器械進行染色，在反射微分干涉差顯微鏡下對器械表面熒光顯影，通過觀察器械表面的三維立體結(jié)構(gòu)監(jiān)測污染物。

5 手術(shù)器械的種類

5.1 管腔類器械

花瑞芳[5]等主要是針對手術(shù)吸引管的清洗效果的研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)吸引管使用后立即將吸引管插入注射用水，踩動腳踏持續(xù)負壓吸引3 s，卸下吸引管，濕紗布擦拭外表面，最有利于確保清洗效果。楊秋月[21]等宮腔吸引頭的清洗效果進行研究，結(jié)果顯示采用醫(yī)療器械保濕劑可有效幫助宮腔吸引管內(nèi)壁干涸污漬的去除，改善管腔類器械的清洗質(zhì)量。

5.2 婦產(chǎn)科器械

王珺[20]等 針對婦產(chǎn)科器械 包括：普通器械、吸引管、窺器、卵圓鉗、宮頸鉗、平鑷、刮匙等 進行研究。

5.3 硬式內(nèi)鏡器械

秦潔[12]等選擇對婦科手術(shù)使用后的國產(chǎn)有管腔、可拆卸硬式內(nèi)鏡器械，包括分離鉗、抓鉗、持針器、三通吸引器、穿刺器等清洗效果進行研究。

6 討 論

近年來，在建設(shè)健康中國的歷史背景下，為保障醫(yī)療安全，手術(shù)器械的預處理越來越受到醫(yī)院管理層及同行們的關(guān)注。 手術(shù)器械清洗效果受器械污染程度、清洗劑、清洗及時性、清洗方法、清洗用水、清洗設(shè)備等多種因素影響。手術(shù)結(jié)束后直接送消毒供應中心( CSSD)處理是最佳建議。但在實際工作中，因手術(shù)室和CSSD之間沒有直達通道，或夜間供應室無法完成手術(shù)器械的處理時，如何做好手術(shù)器械的預處理就顯得尤為重要。美國CDC 在《醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌指南》中曾指出，為防止外科器材上的血跡變干，應該預先浸泡或稍作沖洗，這樣能避免血跡變干而有利于清除[22]。 手供一體化的管理模式已逐漸成為趨勢，被越來越多的醫(yī)院所應用。王寶琴[23]等研究結(jié)果顯示，建立手供一體的管理模式，可為保障手術(shù)器械的預處理提供有力保證，提高清洗質(zhì)量。

目前對于手術(shù)器械經(jīng)預處理后的清洗效果的研究還有很多。如吳旻雯[24]通過使用加溫碘伏預處理方法對膀胱鏡器械石蠟油殘留具有較好的清洗效果。于偉[25]等的研究顯示，應選擇保濕劑對污染器械實施預處理干預 可有效降低手術(shù)器械的生銹風險。梁辰[26]等復用手術(shù)器械使用后內(nèi)毒素污染較為嚴重，尤其是夜間急癥手術(shù)器械;清洗消毒可有效去除部分內(nèi)毒素，但無法徹底清除，滅菌后仍有部分手術(shù)器械上殘留內(nèi)毒素，存在較大感染風險，應引起醫(yī)務人員的重視。隨著對醫(yī)療機構(gòu)感染管理工作不為斷開展和科學技術(shù)的不斷發(fā)展，用于器械清洗效果的質(zhì)量評價體系將會更系統(tǒng)、全面和科學，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。