殷勝駿，李 淳，朱莉莉，高 傲，黃梓峰

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300211；2.中醫(yī)古籍出版社，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 102488；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），目前在全球多國蔓延，并且在許多地區(qū)呈現(xiàn)高發(fā)勢(shì)態(tài)。國內(nèi)多地相繼出現(xiàn)一些呼吸道病原核酸檢測(cè)連續(xù)兩次陰性并成功出院患者，在核酸復(fù)檢中重新顯示陽性而再次入院的現(xiàn)象（簡稱復(fù)陽）。一方面加重患者心理負(fù)擔(dān)，另一方面延長住院時(shí)間和疫情結(jié)束時(shí)間，增加了醫(yī)療及社會(huì)壓力，也為疫情防控留下隱患。對(duì)于復(fù)陽原因，有待深入研究。有研究通過對(duì)5例復(fù)陽患者資料的整理，從抗病毒藥物使用、機(jī)體免疫力、病毒攜帶及檢測(cè)方面進(jìn)行了分析[1]。筆者以臨床接診的復(fù)陽患者為例，從中醫(yī)理論探討復(fù)陽癥出現(xiàn)的可能原因，以供同行參考，期望有助于患者盡快康復(fù)、減少復(fù)陽癥出現(xiàn)，減少社會(huì)壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 典型病案

患者男性，31歲，主因“惡心、嘔吐6 d，發(fā)熱2 d”就診于天津市某醫(yī)院，行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、血常規(guī)、咽拭子等檢查，確診新型冠狀病毒肺炎于2020年2月15日收入天津定點(diǎn)醫(yī)院，住院期間予α-干擾素、乙酰半胱氨酸、洛匹那韋、阿比多爾、雙環(huán)醇治療。按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》復(fù)查咽拭子陰性，經(jīng)天津市新冠病毒肺炎防治專家組會(huì)診評(píng)估后符合出院標(biāo)準(zhǔn)，于2020年2月24日出院。出院時(shí)患者無咳嗽、咳痰，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉。查體：體溫36.3℃，心率 76次/分，呼吸 20次/分，血壓 128/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），SPO298%，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音、未聞及心包摩擦音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。

患者自上次出院后，于當(dāng)?shù)馗綦x點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，無發(fā)熱，輕度咳嗽，無明顯咯痰，飲食可，無腹痛腹瀉，因復(fù)查大便新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測(cè)陽性，于2020年3月2日收入天津市定點(diǎn)醫(yī)院?；颊呷朐簳r(shí)精神、睡眠、飲食可，二便正常，體質(zhì)量近期無顯著變化?；颊呒韧w健。

西醫(yī)查體：血壓106/69 mmHg，心率68次/分，SPO297%，呼吸17次/分，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音、未聞及心包摩擦音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。本次入院后查血尿便常規(guī)、凝血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治鰺o明顯異常；肝功能：白球比重1.4（降低），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶120 U/L（升高），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）100 U/L（升高），乳酸 2.4 mmol/L（升高）。胸計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、腹部彩超未見明顯異常。

中醫(yī)查體：脈緊，關(guān)滑，足太陰之本可見長而明顯的黑線，趺陽脈無異常。追問患者既往不忌生冷。

治療：入院后予雙環(huán)醇和中藥治療。入院后立即復(fù)查痰、血新型冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陰性、大便核酸檢測(cè)呈陽性，截至3月21日僅大便結(jié)果仍呈陽性。

2 討論

本例患者首發(fā)癥狀為惡心、嘔吐的消化道癥狀。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)患者存在不同程度的消化道癥狀。1項(xiàng)納入中國1 099例COVID-19確診病例的研究中，出現(xiàn)嘔吐和腹瀉癥狀的比例分別是5.0%和3.7%[2]。有研究認(rèn)為COVID-19患者的消化道癥狀以腹瀉和惡心為主，其次為嘔吐和厭食，腹痛、腹脹不多見；在普通型患者中腹瀉出現(xiàn)的比例高達(dá)26.3%，僅次于常見癥狀發(fā)熱、乏力和咳嗽[3]。同時(shí)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，部分患者以消化道癥狀為首發(fā)，不少患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)器官損傷[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)以“濕”為主，從不同角度分別命名為“濕毒疫”“寒濕疫”[6-7]。濕為陰邪，纏綿難愈，由表入里可表現(xiàn)為消化道癥狀，可以分別從溫病學(xué)膜原理論、傷寒太陰陽明病辨證論治，筆者結(jié)合典型病例僅從太陰病角度論述。

2.1 寒濕為患 COVID-19之“濕”為外濕與內(nèi)濕相加。腹瀉患者糞便常規(guī)大多無紅細(xì)胞和白細(xì)胞，符合病毒性腹瀉特征[4]，從理化數(shù)據(jù)證明了“濕”為疫氣的性質(zhì)。而人體之濕可由太陰內(nèi)傷、脾失健運(yùn)而致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗犯爬椋骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》中論述：“脾傷濕聚，曷云有余？蓋太飽則脾困，過逸則脾滯，脾氣因滯而少健運(yùn)，則濕飲停聚矣。較之饑傷而脾餒，勞傷而脾乏者，則彼猶不足，而此尚有余也?！薄杜R證指南醫(yī)案·濕》曰：“濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物?！憋嬍巢还?jié)、勞逸失常均可造成脾傷濕聚，如外感疫氣，外濕引動(dòng)內(nèi)濕而成“濕”疫。

COVID-19患者中，濕邪入里后常見兩類證候：1）為濕化燥，可見干咳、乏力，甚至喘憋；2）濕從寒化，可見腹瀉、腹脹?！鹅`樞·五變》曰：“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異?！比梭w的千差萬別可導(dǎo)致“其病各異”，在加上邪氣的性質(zhì)可出現(xiàn)感邪輕重、病邪的“從化”“傳變”等。有學(xué)者認(rèn)為，本疫之濕若“從陽”可為“濕熱證”，若“從陰”可為“寒濕證”，若未“從化”則為“濕毒證”[8]。太陰脾土喜燥惡濕，是運(yùn)化水濕的關(guān)鍵之臟。素體脾陽虛者，運(yùn)化失常，易患內(nèi)濕。若遇外濕侵襲，肺升降失司，痰濁內(nèi)生，兩濕相加，困于脾土，更耗脾陽，濕易從寒化，寒濕相加，蟄伏體內(nèi)，釀成復(fù)陽。

2.2 脾陽不足為本 國內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)COVID-19患者糞便中可檢測(cè)到SARS-CoV-2核酸陽性[2，9]，特別是復(fù)陽患者，提示消化道是本病的病位之一。由于西方科學(xué)哲學(xué)導(dǎo)向，西醫(yī)學(xué)更關(guān)注致病微生物本身，深究SARS-CoV-2來源、途徑傳播和致病分子機(jī)制，忽略了自然和人體內(nèi)環(huán)境關(guān)系著疾病的發(fā)生發(fā)展。中醫(yī)論治COVID-19可從六經(jīng)辨證[8]。

傷寒六經(jīng)病即太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病和厥陰病，傳變順序有循經(jīng)傳、越經(jīng)傳和直中。直中不為傷寒所獨(dú)有，亦非寒邪而獨(dú)然。溫病同樣存在直中，而且就外邪種類的多少、當(dāng)令時(shí)間的長短，以及邪襲途徑等方面，比傷寒更為突出、廣泛[10]。首發(fā)癥狀為消化道癥狀者，為濕邪直入于里，以致上吐下泄，可為越經(jīng)至陽明或直中太陰。薛生白在《濕熱論》中言：“濕熱病屬陽明太陰者居多”，濕邪為患亦如此?，F(xiàn)代研究亦可佐證，SARS-CoV-2可能通過人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體入侵消化道靶器官，出現(xiàn)原發(fā)性損傷和消化道癥狀[11]。

《傷寒論》中記載太陰病的主癥：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！薄秱摗访}法為遍診法，詳載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，現(xiàn)代醫(yī)家周潛川先生曾詳細(xì)論述分經(jīng)候脈法，恩師黃梓峰先生宗諸家學(xué)說、結(jié)合臨床總結(jié)了常用遍診脈法。其中，在足太陰之本在內(nèi)踝前至三陰交穴大隱靜脈附近，可候足太陰脾，足陽明之本在沖陽穴附近，又稱為趺陽脈，可候足陽明胃。十二標(biāo)本脈是遍診法的一種，本脈之象反映本經(jīng)之病。足太陰之本如色黑多為足太陰脾寒或脾陽不足，平素多食生冷者日久而見。《傷寒論》太陰病提綱證以脾的病理特點(diǎn)為太陰病定性，即在太陰手足兩經(jīng)中突出足太陰脾經(jīng)，同時(shí)明確指出太陰病主證候?yàn)槠⑻摵C。脾虛寒證?？杉嬗形负C?！秱摗吩陉柮鞑∑杏涊d了陽明中寒之癥：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”；“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”。故COVID-19患者見嘔吐者多為陽明經(jīng)寒，而復(fù)陽癥見足太陰之本色黑者多為素體脾陽不足。清·劉吉人在《伏邪新書》論述：“有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪。”說明伏邪發(fā)病的兩個(gè)因素——正虛和邪氣未盡。因此，復(fù)陽患者證屬太陰者，多為平素不忌生冷，傷及脾陽，兩濕相加，濕從寒化，初病之時(shí)可為越經(jīng)或直中，如素體陽氣未衰，雖未成重癥，然邪氣蟄伏于太陰，而成伏邪，發(fā)為復(fù)陽。因此，復(fù)陽患者病屬太陰者其本為脾陽不足。

本例患者確診COVID-19時(shí)的首見癥為嘔吐，而非咳嗽、腹瀉，初病之時(shí)可能為陽明中寒，關(guān)脈主足陽明，故關(guān)脈滑為病未解之征。復(fù)陽時(shí)脈緊為寒，足太陰之本可見長而明顯的黑線為脾虛證的典型表現(xiàn)。趺陽脈無異常說明復(fù)陽癥病位已不在足陽明胃。此例患者脈緊，既往不忌生冷，傷及脾胃之陽，以致發(fā)病為陽明中寒，濕從寒化，膠著于太陰，而成復(fù)陽癥，然陽氣不復(fù)，太陰不開，漸成陰證，遷延難愈。如趺陽脈與足太陰之本均無異常，可排除陽明與太陰，考慮從膜原論治。

2.3 太陰脈證治療 筆者認(rèn)為COVID-19需將溫病與傷寒相關(guān)理論合而用之?！秱摗反_立太陰病的治療原則：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒，當(dāng)溫之，宜四逆輩”。葉天士認(rèn)為“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明陽土，得陰自安，脾喜剛燥，胃喜柔潤也（《臨證指南醫(yī)案》）”。太陰病主證候是脾虛寒證，治當(dāng)以溫中健脾為主，寒去則陽氣得復(fù)，脾健則濕邪可化，寒濕即去，太陰則開?？筛鶕?jù)虛和寒之輕重選用理中湯、附子理中丸、四逆湯等溫中散寒健脾，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中引王和安之語“溫其中兼溫其下以四逆，但溫其中宜理中”。

COVID-19復(fù)陽癥患者屬太陰寒者，應(yīng)在溫陽健脾基礎(chǔ)上隨證加減，常見證候有3種。

1）對(duì)于濕邪內(nèi)盛者，可以考慮五苓散、三仁湯、達(dá)原飲利濕祛邪。同見太陰病脾陽虛者，需溫陽滲濕，若僅濕去而太陰證未除者，證小愈，而病未除。

2）兼有表證者，不可妄用汗法，《傷寒論》明言：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂脅熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”舒馳遠(yuǎn)在《傷寒集注》中注解“證屬里陰，雖脈浮亦不可發(fā)汗，即令外兼太陽表證，當(dāng)以理中為主，內(nèi)加桂枝兩相合治，此一定之法也?！?/p>

3）兼有濕化燥者，需兼顧保護(hù)津液。溫病治療注意顧護(hù)津液，以養(yǎng)陰生津法為第一要?jiǎng)?wù)，傷寒顧護(hù)陽氣，以“留得一分陽氣，便有一分生機(jī)”為要。復(fù)陽癥者多見濕化燥傷陰之勢(shì)，如白球比重降低，為濕化燥傷陰之勢(shì)（相關(guān)論文待發(fā)表）。此時(shí)，雖以顧護(hù)脾胃陽氣為重，但仍需顧護(hù)陰津，當(dāng)傷寒溫病之法合而用之。養(yǎng)陰潤燥藥多屬寒涼，使用時(shí)需注意配伍及劑量。《傷寒論》特別提出“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣虛，易動(dòng)故也?！蓖糗哂言凇秱摫孀C廣注》中為本條注解曰：“或問大黃能傷胃氣，故宜減；芍藥能扶脾陰，何以減之？余答云：脈弱而胃氣弱者，弱則氣餒不充，仲景以甘溫之藥能生氣，芍藥之味酸寒，雖不若大黃之峻，而非氣弱者所宜多用，以故減之亦宜?！痹\療中不論祛濕還是潤燥均需加入養(yǎng)陰淡潤之品，對(duì)苦燥酸寒的選用要慎之又慎，否則容易形成邪氣纏綿。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中指出：本病以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主，可累及心臟、腎臟、肝臟等多臟器多系統(tǒng)。證在陰必生他變，輕者漸生雜癥，如濕蘊(yùn)三焦、寒濕化燥，遷延難愈；素體孱弱之人，易深入血分、臟腑，而成重癥；年富力強(qiáng)者，平素不忌生冷，寒傷脾胃，內(nèi)濕易生，外感疫氣，兩濕相加，膠著于太陰，釀成伏邪。當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

3 小結(jié)

筆者以實(shí)際復(fù)陽患者脈癥為例，分析其素體脾陽虛為本、外感疫氣之濕以致寒濕膠著于太陰，釀成復(fù)陽。如在治濕疫的同時(shí)加強(qiáng)溫陽健脾、顧及兼癥，則證可愈、病易除。但素體陽虛者，溫陽難以速成，以致疾病遷延難愈。據(jù)臨床報(bào)道，COVID-19不僅有太陰證，還有伏邪厥陰、濕蘊(yùn)三焦等證候，凡虛虛之辨，直入陰血、直中三陰、直中五臟者，易生他變，應(yīng)當(dāng)審求其因，隨證治之。鑒于目前報(bào)道的復(fù)陽癥病例詳情較少，筆者拋磚引玉，期待更多研究關(guān)注，以完善COVID-19理法方藥，為進(jìn)一步的疫情防治奠定基礎(chǔ)。