孫國(guó)生，豐育功

（1.威海市立第三醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 威海 264205；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266071）

腦外傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病。全球每年腦外傷人數(shù)大約有5400萬(wàn)～6000萬(wàn)[1]，患者常常伴有認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響生活和工作[2]。目前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療腦外傷后認(rèn)知障礙往往采用常規(guī)單純藥物治療，但仍有一部分患者恢復(fù)效果欠理想，需要結(jié)合其他方式聯(lián)合治療。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、方便的電生理技術(shù).對(duì)腦損傷患者有一定的作用，目前已在國(guó)內(nèi)外神經(jīng)康復(fù)機(jī)構(gòu)越來(lái)越被重視和使用。我們醫(yī)院采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)在臨床中使用奧拉西坦治療輕度腦外傷患者所致認(rèn)知功能障礙，有一定療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2018年6月期間我院神經(jīng)外科的收治的60名輕度腦外傷患者，有明確頭部外傷史，經(jīng)CT確診有顱內(nèi)少量出血或輕度腦挫裂傷,GCS評(píng)分在12～15分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在30～60歲，無(wú)開(kāi)放性腦外傷，能正確回答問(wèn)題，理解力正常，病情穩(wěn)定；（2）患者能正確地配合治療師完成治療過(guò)程；（3）操作醫(yī)師操作前充分取得患者本人或授權(quán)委托代理人同意。我們?cè)O(shè)定的排除標(biāo)準(zhǔn)是：①治療期間患者病情發(fā)生變化，例如出現(xiàn)遲發(fā)性出血或積液，不能繼續(xù)耐受治療；②患者伴有癲癇、心臟疾病不耐受、理解障礙、軀體疾病不配合、易出血疾病病、嚴(yán)重精神病不配合；③頭皮內(nèi)存在異物；④患者處于孕期及哺乳期；⑤頭皮瘢痕、超過(guò)0.3 mm頭皮腫物、頭皮有破潰及傷口，顱腦、眼部有大手術(shù)史。

我們將入選的60例患者分為奧拉西坦組及聯(lián)合治療組，每組為30人，前者單用奧拉西坦治療，后者采用奧拉西坦聯(lián)合rTMS治療。兩組患者的均符合入組條件。

1.2 方法

兩個(gè)治療組的病人治療前后均通過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）及記憶障礙評(píng)估AD8評(píng)分。

1.2.1 奧拉西坦藥物治療組

治療方法如下：奧拉西坦注射液(歐來(lái)寧)，國(guó)藥準(zhǔn)字（H20100040），每次4.0 g加入到5%葡萄糖250 ml或0.9%的氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注’一日一次，靜滴21天治療期間不應(yīng)用其他腦組織營(yíng)養(yǎng)劑。

1.2.2 聯(lián)合治療組

除每天常規(guī)應(yīng)用奧拉西坦外，同時(shí)加用英國(guó)產(chǎn)Magitism經(jīng)顱磁刺激儀，線(xiàn)圈水平放置于左側(cè)額部背外側(cè)區(qū)，刺激頻率0.5 Hz，刺激2 s，間隔8 s，每次20分鐘，每日上午治療1次，連續(xù)治療21天。病人治療過(guò)程中由我院精神康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師全程監(jiān)控，以及時(shí)觀(guān)察受治病人的不適反應(yīng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）和記憶障礙自評(píng)量表（AD8）進(jìn)行測(cè)定，具體包括定向力、記憶力、計(jì)算力和注意力等。我們對(duì)每名患者第1次治療前及治療21天后進(jìn)行兩次測(cè)評(píng)，均指定一名精神康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行，同時(shí)這名醫(yī)師對(duì)患者分組情況不知情，不參與任何臨床治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

我們采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療前，評(píng)分各組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組各項(xiàng)目評(píng)分均有不同程度提高(P＜0.05)。

3 討 論

顱腦外傷（traumatic brain injury，TBI）是全球性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。腦外傷患者往往合并記憶障礙.其機(jī)制較為復(fù)雜，主要是Ca2+內(nèi)流，形成無(wú)氧環(huán)境，氧自由基過(guò)量釋放，導(dǎo)致腦缺血、組織損傷、壞死、凋亡、神經(jīng)炎癥等改變。奧拉西坦是治療腦外傷的常用藥物。能促進(jìn)受損的腦細(xì)胞加快修復(fù)，在改善患者的記憶力，提高患者認(rèn)知和思維能力均有明顯的治療效果。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（rTMS）越來(lái)越受到神經(jīng)科學(xué)和康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域的重視。rTMS可提升神經(jīng)元興奮性，調(diào)控Ca2+通道，目前認(rèn)為有可能有助于改善認(rèn)知功能。臨床操作時(shí)，rTMS一般選擇左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)作為刺激部位，眾所周知，大腦左額葉背外側(cè)區(qū)是神經(jīng)認(rèn)知功能的極其重要區(qū)域，它在腦內(nèi)與很多區(qū)域聯(lián)系復(fù)雜，選取這個(gè)部位刺激是有確切理論依據(jù)的。一般來(lái)說(shuō)，頻率越高，患者耐受性越差，副作用發(fā)生率隨之增加，所以為了安全起見(jiàn)，我們采用0.5 Hz低頻rTMS操作，我們?cè)谥委熯^(guò)程中，絕大多數(shù)患者無(wú)明顯不適反應(yīng)。作為我們應(yīng)用的評(píng)估工具是蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）量表,因?yàn)樗容^適合于認(rèn)知損傷程度的篩查；在此基礎(chǔ)上，加用記憶障礙自評(píng)量表（AD8）評(píng)估，也可用于早期認(rèn)知改變識(shí)別。此兩種量表同時(shí)應(yīng)用于患者能夠比較綜合地反映出患者的認(rèn)知障礙，比較客觀(guān)地體現(xiàn)治療前后的療效。本資料組治療前后應(yīng)用兩種量表評(píng)估病人的恢復(fù)情況，采用客觀(guān)的評(píng)分，并利用spss進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，在治療后，聯(lián)合治療組在MoCA評(píng)分和AD8評(píng)分方面較奧拉西坦組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),證明聯(lián)合治療組病人的恢復(fù)效果較單用奧拉西坦恢復(fù)的效果明顯提升，在基層醫(yī)院無(wú)高壓氧及其他更多康復(fù)手段情況下，尤其可以考慮應(yīng)用。

綜上所述，rTMS聯(lián)合奧拉西坦治療輕度腦外傷所致認(rèn)知功能障礙，可能更有助于腦外傷患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，但目前臨床尚缺乏大量的應(yīng)用病例，所以在臨床中可以選擇合適的病人應(yīng)用。