何 麗，白玉霞，林棟羚，郭 靜，范 珊，董 輝，孫曉風(fēng)，魯曉擘

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1感染性疾病中心，2醫(yī)務(wù)部醫(yī)院感染管理科，烏魯木齊 830054)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是指由新型冠狀病毒感染引起的肺炎，目前該病所見傳染源為新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。目前流行病學(xué)調(diào)査顯示，該病潛伏期為 1～14 d，多數(shù)患者為3～7 d,臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。從目前收治的病例情況發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差，兒童病例癥狀相對較輕。2019年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例COVID-19患者，隨著疫情的蔓延，我國其他省份及境外國家也相繼報道發(fā)現(xiàn)了此病例。目前我國已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。本研究對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治COVID-19疑似患者留觀病房的管理與感染控制措施進(jìn)行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月-2020年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)熱門診收治留觀的COVID-19疑似患者162例，疑似患者流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性88例，女性74例，年 齡 最 大 89歲，最小7個月，平均年齡(35.91±22.49)歲。居家醫(yī)學(xué)觀察112例,轉(zhuǎn)科47例，轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院3例(確診患者)。參與救治的醫(yī)護(hù)人員103名，其中男性16名，女性87名，年齡最大59歲，最小21歲，平均年齡(31±22.5)歲。

1.2 留觀病房管理方法將留觀病房工作區(qū)域設(shè)在醫(yī)院相對獨(dú)立的區(qū)域，按預(yù)防呼吸道和消化道傳染病要求劃分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，設(shè)立2通道和3區(qū)之間的緩沖間。各區(qū)之間界線清楚，標(biāo)識明顯；各區(qū)安裝適量的非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)施；疑似患者應(yīng)單獨(dú)安置；受條件限制的醫(yī)院，確診患者可安置于1室，兩病床之間距離≥1.1 m。患者房間配齊所有生活必需、如飲水設(shè)施、流動洗手裝置等，在醫(yī)療護(hù)理活動中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少患者之間的接觸，切斷患者之間、護(hù)患之間的傳播途徑。治療藥品、無菌物品、食品、清潔被服等都由清潔通道傳遞，患者被服、衣物、醫(yī)療垃圾、送檢標(biāo)本均由污染通道轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3 留觀病房醫(yī)護(hù)人員管理方法

1.3.1 崗前培訓(xùn) 把職業(yè)安全培訓(xùn)與教育放在首位，通過觀看視頻、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、模擬訓(xùn)練等多種形式對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新型冠狀病毒感染肺炎預(yù)防與控制措施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物分類與管理規(guī)范、職業(yè)暴露與防護(hù)知識、醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)知識、重點(diǎn)環(huán)節(jié)工作流程、消毒隔離制度等相關(guān)知識的有效培訓(xùn)、考試、考核管理，考核合格才能進(jìn)入留觀病房工作，對培訓(xùn)效果追蹤評價，嚴(yán)格落實(shí)獎懲制度。在緩沖區(qū)張貼穿脫防護(hù)用品導(dǎo)圖，設(shè)立穿脫防護(hù)用品監(jiān)督機(jī)制，全程監(jiān)督，防微杜漸。

1.3.2 制定崗位職責(zé) 合理安排人力資源，實(shí)行輪換上崗制，保證醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，對班次進(jìn)行合理調(diào)整，實(shí)施12 h連續(xù)性排班模式，制定各班崗位職責(zé)，規(guī)定潛在污染區(qū)護(hù)士與留觀病房內(nèi)污染區(qū)護(hù)士定時交換崗位，使各班工作量均衡，降低體力透支，減少防護(hù)物資損耗。潛在污染區(qū)醫(yī)護(hù)人員需符合一級防護(hù)要求，護(hù)士承擔(dān)病房所有的前期準(zhǔn)備工作，如取藥、液體的配制、各種物品準(zhǔn)備、護(hù)理文書書寫等，最大限度減少留觀病房內(nèi)值班護(hù)士的工作量，減少污染區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾，以利于傳染源的管理和切斷傳播途徑；污染區(qū)醫(yī)護(hù)人員需符合二級以上防護(hù)要求[2]，護(hù)士承擔(dān)留觀患者所有治療護(hù)理、健康教育、物品的消毒及終末處理等相關(guān)工作。污染區(qū)保潔員裝備需符合二級防護(hù)要求。

1.3.3 院內(nèi)感染監(jiān)測 醫(yī)護(hù)人員徹底結(jié)束診療護(hù)理工作后，進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，陰性者居家醫(yī)學(xué)觀察14 d，若出現(xiàn)發(fā)熱，體溫≥37.3℃，伴隨咳嗽、咳痰、胸悶、氣憋等癥狀，應(yīng)及時帶好口罩，到院就診。

1.4 留觀病房患者管理方法

1.4.1 患者健康教育 耐心向患者講解房間設(shè)施的正確使用方法以及生活垃圾、排泄物的正確處理方法；告知患者的基本生活需求如何解決，更換口罩時間，如何保持個人衛(wèi)生及環(huán)境清潔，如何配合護(hù)士做好消毒工作等。其次向患者講解有關(guān)規(guī)章制度的原因和重要性，留觀期間不設(shè)陪護(hù)、謝絕探視、不串病房、不隨意出病房的意義等。 通過耐心細(xì)致的講解，并配以書面材料強(qiáng)化，使患者能準(zhǔn)確及時地了解疫情及各種防護(hù)信息、自覺遵守規(guī)章制度、主動配合醫(yī)療護(hù)理工作和消毒隔離措施的實(shí)施[3]。對留觀患者嚴(yán)格執(zhí)行3級醫(yī)師查房制，值班護(hù)士做好醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患溝通，了解患者的身體、心理狀況，及時傳達(dá)信息，使患者能夠安心接受治療。

1.4.2 患者分流模式 提出并應(yīng)用“發(fā)熱門診-留觀病房-其他科-定點(diǎn)醫(yī)院-居家醫(yī)學(xué)觀察”這一模式。 為了達(dá)到對每位患者做到早診斷、早隔離、早治療，留觀期間對患者完善新型冠狀病毒核酸檢測、血常規(guī)、肺部CT等相關(guān)檢查，經(jīng)2次新型冠狀病毒核酸檢測(間隔24 h)結(jié)果均為陰性，采取組織院內(nèi)專家組會診把關(guān)，排除疑似患者，若有進(jìn)一步就診需求，轉(zhuǎn)科至相關(guān)科室。若病情平穩(wěn)，建議居家隔離14 d(需通知社區(qū))，門診隨訪。

1.4.3 患者出院指導(dǎo) 對于確診為COVID-19的患者，為了保證轉(zhuǎn)送安全，向其詳細(xì)講解轉(zhuǎn)院過程及各種防護(hù)措施，使患者順利轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院，給與心理干預(yù)與指導(dǎo)。出院患者信息需推送至患者轄區(qū)或居住地居委會和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；颊叱鲈汉髴?yīng)定期門診復(fù)查，隔離期間仍需做好各種防護(hù)。

1.4.4 患者院內(nèi)感染監(jiān)測 患者在院期間進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，陰性患者出院后由專人充分運(yùn)用信息手段對其進(jìn)行為期14 d的健康隨訪和指導(dǎo)，對患者進(jìn)行生命體征和有無呼吸道伴隨癥狀等隨訪并記錄，若出現(xiàn)發(fā)熱(體溫≥37.3℃)，伴隨咳嗽、咳痰、胸悶、氣憋等癥狀，應(yīng)及時帶好口罩，到醫(yī)院就診。

1.5 院內(nèi)感染控制的方法

1.5.1 建章立制[4]建立院、科兩級COVID-19院內(nèi)感染預(yù)防與控制管理組織機(jī)構(gòu)且職責(zé)明確；制定并完善COVID-19院內(nèi)感染預(yù)防與控制管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、操作流程及具體措施，且貫穿落實(shí)于整個醫(yī)療護(hù)理活動過程。

1.5.2 制定患者的收治流程[5]擬收住留觀患者，由潛在污染區(qū)護(hù)士電話通知留觀病房污染區(qū)護(hù)士接診患者，患者佩戴醫(yī)用外科口罩由患者通道進(jìn)入病房。

1.5.3 制定患者病理標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)流程 由專用并有明確標(biāo)識的運(yùn)送箱轉(zhuǎn)運(yùn)COVID-19疑似患者標(biāo)本，每個標(biāo)本用雙層自封袋分別嚴(yán)密封口，大小合適，不得與常規(guī)標(biāo)本混合封裝送檢。標(biāo)本打包密封前，盡量排空自封袋內(nèi)空氣，密封后，需用 75% 酒精噴消封口袋密封口處，通知配送中心人員轉(zhuǎn)運(yùn)。同時通知檢驗(yàn)科準(zhǔn)備接收標(biāo)本。污染區(qū)護(hù)士將標(biāo)本打包置于消毒好的轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)，交于配送人員。配送人員將消毒好的轉(zhuǎn)運(yùn)箱與科室互換。配送工作人員按照規(guī)定的要求做好個人防護(hù)，到達(dá)檢驗(yàn)窗口后由已做好個人防護(hù)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心人員接受，做好交接記錄。 使用過的轉(zhuǎn)運(yùn)箱需要使用濃度2 000 mg/L含氯消毒液或75%乙醇消毒作用 30 min后方可再次使用。

1.5.4 制定藥品配送流程 所有藥品由配送人員直接從清潔通道送到病區(qū)，留觀患者入住時請注意提醒家屬在就診卡中存入一定數(shù)量的金額。將患者就診卡用75%酒精消毒后放在一個自封袋中，標(biāo)識清晰，嚴(yán)格交接班。醫(yī)生下達(dá)取藥醫(yī)囑，護(hù)士電話通知藥房，告知患者姓名和就診卡號。藥房工作人員在藥房直接錄入卡號扣費(fèi)，給患者配藥。護(hù)士電話通知配送人員，配送人員將藥品直接送至護(hù)士站。取藥詳單放入患者的自封袋中，結(jié)束留觀后，交給患者，便于患者查詢。

1.5.5 制定患者外出檢查流程 患者外出檢查，須佩戴外科口罩。 陪送中心人員在自我防護(hù)(二級防護(hù))基礎(chǔ)上，帶領(lǐng)發(fā)熱患者從患者通路到專設(shè)檢查區(qū)?；颊吆蛟\時，患者之間相距1.5 m以上，檢查室(如CT 等)使用 1 000 mg/L 含氯消毒劑或酒精、擦拭消毒，檢查完畢，陪送人員將患者送回病房,陪送人員與患者相距1.5 m以上[6]。

1.5.6 制定消毒隔離制度 (1)患者產(chǎn)生的垃圾全部按醫(yī)用垃圾處置，垃圾裝于雙層黃色垃圾袋中，用 2 000 mg/L 含氯消毒液噴灑至表面濕潤，密封袋口，密封時間≥4 h，外貼新冠垃圾標(biāo)識由專人運(yùn)走[7]。(2)一般的排泄物、嘔吐物等用20 000 mg/L 消毒劑溶液 2 000 mL，攪勻放置消毒 2 h；粘稠的排泄物、嘔吐物等用50 000 mg/L含氯消毒劑溶液2份加于1份排泄物或嘔吐物中，混勻后，作用2 h[8]。(3)患者簽字須保留的病歷資料，用自封袋打包用加蓋容器專人專運(yùn)至供應(yīng)室進(jìn)行環(huán)氧乙烷消毒。(4)使用后的護(hù)目鏡用1 000 mg/L含氯消毒液，浸泡30 min，送消毒供應(yīng)中心集中消毒。(5)工作人員中間衣、工作服等，必須每天清洗，噴灑1 000～2 000 mg/L含氯消毒液后，放入雙層黃色垃圾袋，送洗衣房集中消毒清洗。(6)對傳染病患者使用后的被服按照甲類傳染病醫(yī)療垃圾處置。污染被服噴灑2 000 mg/L含氯消毒液后，放入雙層黃色垃圾袋，再用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑后，送洗衣房集中消毒清洗，洗衣房送回的物品從清潔通道送回。(7)患者病室所有物體表面用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒。有人房間毎天開窗通風(fēng)2次，毎次30 min；或用空氣消毒機(jī)每天消毒4次，每次2 h。無人房間每天紫外線燈照射1次，每次1 h以上。再采用3%過氧化氫或5 000 mg/L過氧乙酸噴霧消毒，空間濃度20～30 mL/m3,作用2 h，消毒時關(guān)閉門窗，并嚴(yán)格按照使用濃度、使用劑量、消毒作用時間及操作方法進(jìn)行消毒，消毒完畢充分通風(fēng)后方可使用(至少1 h)[9]。(8)餐具首選煮沸20～30 min消毒，也可用1 000 mg/L 含氯消毒劑溶液浸泡 30 min 后，再用清水洗凈。(9)對患者尸體用 3 000 mg/L的含氯消毒劑溶液或 0.5% 過 氧乙酸溶液浸濕的雙層布單包裹尸體，裝入防滲透的雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點(diǎn)火化[10]。

1.6 指標(biāo)的測定記錄患者住院期間新型冠狀病毒核酸檢查結(jié)果，14 d隨訪期間體溫≥37.3℃次數(shù)，有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣憋、腹瀉癥狀，COVID-19醫(yī)院感染發(fā)生率。記錄醫(yī)護(hù)人員結(jié)束診療活動后新型冠狀病毒核酸檢查結(jié)果，14 d醫(yī)學(xué)觀察期間體溫≥37.3℃次數(shù)，有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣憋、腹瀉癥狀，COVID-19醫(yī)院感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 患者的醫(yī)院感染情況162例留觀患者中，3例確診患者轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院診治，其余159例患者在院期間新型冠狀病毒核酸檢查結(jié)果陰性，14 d隨訪期間體溫≥37.3℃次數(shù)為0次，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣憋、腹瀉癥狀，COVID-19醫(yī)院感染發(fā)生率為0%。

2.2 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染情況103名醫(yī)護(hù)人員結(jié)束診療活動后新型冠狀病毒核酸檢查結(jié)果均為陰性，14 d醫(yī)學(xué)觀察期間體溫≥37.3℃次數(shù)為0次，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣憋、腹瀉癥狀，COVID-19醫(yī)院感染發(fā)生率為0%。

3 討論

COVID-19疫情的出現(xiàn)，給人類帶來了嚴(yán)重威脅和社會危害，已成為全球公共衛(wèi)生事件的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，為了遏制其傳播速度，減輕對人類的健康損害，廣大醫(yī)務(wù)人員夜以繼日奮戰(zhàn)在疫情防控最前線，但部分地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染新冠病毒的問題[11]。為杜絕醫(yī)務(wù)人員和患者以及患者之間發(fā)生交叉感染，本次研究創(chuàng)建符合COVID-19疾病特點(diǎn)的疑似患者留觀病房管理模式、患者分流模式、醫(yī)護(hù)人員管理模式，院感監(jiān)測機(jī)制，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染控制措施。通過實(shí)施以上措施，在患者多、病情重的情況下，實(shí)現(xiàn)科學(xué)防治，合理治療，醫(yī)護(hù)人員無一感染，也未發(fā)生院內(nèi)交叉感染，保障救治工作順利進(jìn)行，提高了對COVID-19的救治水平。但COVID-19作為新發(fā)傳染病，由于對其傳播規(guī)律認(rèn)識不足，而且缺乏基線資料評估，隱性感染者及病原攜帶者傳染的傳播危害更加隱蔽，因此在對其流行趨勢進(jìn)行判斷以及采取防控措施方面存在一定的不確定性。