劉 婷，史 超，劉志強(qiáng)，魏 紅，趙 娟

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合心臟內(nèi)科，烏魯木齊 830054)

心房顫動(簡稱房顫)是一種常見的心律失常，總發(fā)病率為0.4%，60歲以上人群發(fā)病率每隔十年增長1倍[1]。房顫時心房激動的頻率達(dá)300～600次/分，快速不規(guī)則的房顫使心房失去有效的泵功能，淤滯在心房內(nèi)的血液容易形成血栓，血栓脫落可導(dǎo)致腦栓塞(腦卒中)、肢體動脈栓塞等，威脅患者的生命健康。而長期口服抗凝藥物治療是預(yù)防栓塞行之有效的方法，其中以華法林最為常用[2]，應(yīng)用華法林抗凝治療使房顫患者發(fā)生腦卒中的危險降低68%[3]，可有效降低房顫患者栓塞的危險性[4]，但華法林治療窗窄[5]，過量使用容易發(fā)生出血，使用量不足時容易發(fā)生栓塞。目前國際上一致認(rèn)為華法林需要長期使用，但有研究顯示至少有1/3的房顫患者未接受華法林治療，或因某些因素停止服用藥物[6]，這和患者對華法林抗凝知識認(rèn)知不足有關(guān)，且相關(guān)研究較少。本研究通過對房顫患者抗凝治療的知識、態(tài)度、行為狀況及影響因素的研究，從而為建立有效干預(yù)措施提供依據(jù)，以達(dá)到提高患者認(rèn)知、更好配合治療的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)抽樣的方法抽取2017年1-12月在新疆某三級甲等醫(yī)院心臟中心就診并確診為房顫且初次服用華法林抗凝治療的102例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為房顫，年齡>18歲；(2)初次口服華法林抗凝治療且治療時間>1個月；(3)有基本的閱讀能力和理解能力；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往認(rèn)知障礙或精神疾病史；(2)既往血液系統(tǒng)疾病或既往患有服用過華法林的疾病；(3)配合程度差的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 本研究調(diào)查問卷包括四個部分：(1)一般資料：包括患者年齡、性別、文化程度、是否吸煙飲酒、職業(yè)、醫(yī)保、出血情況及抗凝知識來源等。(2)抗凝治療知識：采用The Oral Anticoagulation Knowledge(OAK) 問卷對患者華法林的相關(guān)知識進(jìn)行調(diào)查。該問卷具有良好的信度[7]。該問卷知識部分共12個條目，均為單選題，回答正確加1分，回答錯誤或不回答加0，共計12分，所得的分?jǐn)?shù)越高表示知識掌握越好，達(dá)到總分的60%為合格。(3)抗凝治療態(tài)度及行為：參考中文修訂版Morisky服藥依從性量表，該量表包括態(tài)度和行為兩部分，為成熟問卷，具有較好的信度[8]，其中態(tài)度部分共有7個問題，答案包括是和否，答“是”得0分，答“否”得1分，其中第7題反向計分，得分高表明患者服用藥物的態(tài)度端正。若患者態(tài)度條目得分>4分，表示患者抗凝治療的態(tài)度好，<4分，表示患者抗凝知識態(tài)度差。行為部分：包括服藥行為、就醫(yī)行為、凝血監(jiān)測行為及生活行為4個維度，共6個條目，每個條目包括“根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到”4個答案，分別賦分1～4分，總分6～共24分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的抗凝治療依從行為越好。

1.2.2 調(diào)查方法 由調(diào)查者發(fā)放問卷，患者現(xiàn)場答卷，對年齡較大視力不清楚者由調(diào)查人員幫忙填寫，對語言不通的少數(shù)民族病患，配備少數(shù)民族護(hù)士進(jìn)行翻譯并協(xié)助答卷。此次發(fā)放問卷110份，回收問卷105份，其中有效問卷102份，有效回收率為92.72%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組計量資料比較采用t檢驗、多組比較采用方差分析。影響得分的多因素分析采用多重線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況本研究共調(diào)查102名房顫患者，男性63名(61.76%)，女性39名(38.24%)，年齡38～83歲，合并高血壓者57名(55.88%)，糖尿病者17名(16.66%)，冠心病者54名(52.94%)，瓣膜病者12名(11.76%)。其中在服用藥物期間出現(xiàn)出血的19名(18.62%)，未出血的73名(71.56%)。初中及以上文化水平69名(67.64%)，初中以下文化水平23名(22.54%)，文盲10名(9.80%)。醫(yī)保報銷情況為自費1名(0.98%)，職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保72名(70.59%)，新農(nóng)合29名(28.43%)。

2.2 患者抗凝知識、行為、態(tài)度得分情況患者對抗凝認(rèn)知中的行為部分得分率最高(63.75%)，其次是知識部分(50.20%)，最低是態(tài)度部分(37.86%)，具體見表1。

表1 患者抗凝知識、行為、態(tài)度得分情況

2.3 影響抗凝知識、態(tài)度、行為的因素分析

2.3.1 影響抗凝知識、態(tài)度、行為的單因素分析 單因素結(jié)果顯示，影響患者抗凝知識得分的可能因素包括年齡、文化水平、工作狀況、醫(yī)保情況及知識來源；影響患者抗凝態(tài)度得分的可能因素包括性別、文化水平、工作狀況、是否吸煙飲酒、醫(yī)保情況及是否出血；影響患者抗凝行為得分的可能因素包括工作狀況、醫(yī)保情況、是否吸煙飲酒及是否出血，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 房顫患者服用華法林抗凝知識、態(tài)度、行為的單因素分析

2.3.2 影響抗凝知識、態(tài)度、行為的多重線性回歸分析 多因素分析結(jié)果顯示，影響患者知識得分的獨立因素為醫(yī)保和知識來源是媒體兩個因素，提示醫(yī)保情況為職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保的、相關(guān)知識來源是媒體的患者抗凝知識掌握較好；而影響態(tài)度得分的獨立因素是醫(yī)保、吸煙、性別，提示醫(yī)保情況為職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保的、不吸煙及女性患者抗凝態(tài)度較好；影響行為得分的獨立因素是吸煙、有無出血、新農(nóng)合，提示不吸煙、無出血及醫(yī)保情況為非新農(nóng)合的患者抗凝行為較好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且共線性較低，結(jié)果穩(wěn)定，具體見表3和圖1。

表3 影響抗凝知識、態(tài)度、行為的多重線性回歸分析

圖1 抗凝知識、態(tài)度、行為的標(biāo)準(zhǔn)化殘差

3 討論

本研究結(jié)果顯示，患者的抗凝認(rèn)知得分以態(tài)度認(rèn)知得分率最低(37.86%)、行為得分率最高(63.75%)、知識得分率為50.20%。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)大部分患者并不知道華法林會與多種藥物及食物相互作用，會影響其療效，即使進(jìn)行了宣教，但不會詳細(xì)到哪些藥物及食物會影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，醫(yī)護(hù)人員僅告知患者藥物的作用及其副作用，癥狀不典型的年輕患者會出現(xiàn)隨意自行停藥現(xiàn)象，故患者對抗凝知識認(rèn)知不足。華法林在體內(nèi)容易受藥物和富含維生素K的食物的影響[9]，使得房顫患者INR值不穩(wěn)定，而且大部分心血管病患者合并多種疾病，需要服用多種藥物治療，護(hù)理人員要為患者提供具體的、個性化的健康宣教，提高患者對抗凝知識的認(rèn)知水平，如患者應(yīng)定時、定量服用藥物，當(dāng)食用大量含有維生素K的食物和改變藥物時，需增加INR值的監(jiān)測次數(shù)，以保證使用華法林抗凝的安全性和有效性[10]。

患者的抗凝態(tài)度認(rèn)知得分最低，可能與醫(yī)護(hù)人員的宣教力度不足有關(guān)，患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員因繁忙的臨床工作，對抗凝治療的重要性及必要性只是泛泛而談，未做更深層次的講解，導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼與漫不經(jīng)心兩級分化，從意識里并不認(rèn)可華法林治療的必要性和監(jiān)測的危險性和重要性，尤其是一些年輕患者，還有些自身癥狀不典型、擔(dān)心長期服抗凝藥引起出血的患者，本能排斥抗凝藥物的使用。但本研究中患者的抗凝行為認(rèn)知較好，因大部分患者在醫(yī)務(wù)人員及照護(hù)者的指導(dǎo)和監(jiān)督下，會出現(xiàn)較好的遵醫(yī)行為，且房顫患者大部分是老年患者，更關(guān)注自身的健康，雖并不完全認(rèn)可抗凝治療，但也會積極配合治療。相關(guān)研究顯示，房顫患者對抗凝治療依從性處于中等或較低水平[11-12]，而專業(yè)的健康宣教可以提高抗凝治療的依從性[13]。

本研究多重線性回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)保情況為職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保的、相關(guān)知識來源是媒體的患者抗凝知識掌握較好；醫(yī)保情況為職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保的、不吸煙及女性患者抗凝態(tài)度較好；不吸煙、無出血及醫(yī)保情況為非新農(nóng)合的患者抗凝行為較好。

本研究顯示，醫(yī)保情況為職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保的患者抗凝知識、態(tài)度均好于非職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保的患者，非新農(nóng)合患者抗凝行為優(yōu)于新農(nóng)合患者。有職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保的患者一般為國家職工，收入穩(wěn)定且因為醫(yī)藥費用報銷而減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е碌募彝ゼm紛和矛盾，患者有一定的精力和時間去獲取抗凝知識，故抗凝知識得分較高。在吳西枝等[14]的研究中被證明具有醫(yī)療保險的患者能夠及時就醫(yī)，在醫(yī)護(hù)人員的宣教下正確使用抗凝藥物，能夠提高患者的服藥依從性。抗凝知識的來源是影響患者抗凝知識得分的主要因素，本研究中筆者發(fā)現(xiàn)老年房顫患者居多，這部分患者由于文化程度不高，對抗凝知識的獲取渠道單一，對抗凝知識有一定的認(rèn)識但不夠全面，往往通過交談時聽到一些關(guān)于抗凝治療的負(fù)面信息如出血、栓塞等，由此出現(xiàn)恐懼心理、不配合的行為；而較為年輕的患者大部分通過網(wǎng)絡(luò)媒體了解抗凝知識及案例，能更全面地了解華法林抗凝的利弊，提高抗凝治療的依從性，故通過媒體獲得抗凝知識的患者認(rèn)知水平更高。相關(guān)研究也顯示，通過媒體方式的健康宣教可提高患者的認(rèn)知水平[15]。

本研究結(jié)果顯示，不吸煙及女性患者抗凝態(tài)度較好，而不吸煙及無出血患者行為認(rèn)知較好。目前對吸煙、是否出血和患者認(rèn)知水平之間關(guān)系的研究較少，無法進(jìn)行對比。筆者認(rèn)為能夠做到不吸煙的患者一般都有較高的自我保健意識，且較為自律，故其對待抗凝治療的態(tài)度和行為均較為積極；女性一般比男性更關(guān)注自身健康、有更好的遵醫(yī)行為[16]。本研究中有19例患者曾出現(xiàn)過出血，因此這些患者拒絕服用華法林，擔(dān)心再次出血，故無出血的患者抗凝治療和行為好于有出血的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與患者進(jìn)行溝通，了解他們的日常生活狀態(tài)及需求，調(diào)整患者的生活習(xí)慣，提高其對抗凝治療的認(rèn)知。

綜上，房顫患者服用華法林抗凝治療認(rèn)知不足，其中態(tài)度認(rèn)知最低。其中抽煙、男性、有出血及非職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保的患者對抗凝治療的態(tài)度、行為較差，所以醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對服用華法林患者的健康宣教，尤其針對上述人群要采取行之有效的干預(yù)措施。可以通過成立抗凝知識宣教專家組，培養(yǎng)專業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員，從而為患者提供具體的、個性化的抗凝治療指導(dǎo)和教育，同時還可聯(lián)系社區(qū)開展一些關(guān)于抗凝治療知識的講座，以提高患者對抗凝知識的認(rèn)知水平，提高遵醫(yī)行為，從而達(dá)到最佳的抗凝治療效果和最安全的窗口。