王云玲，邢 艷，賈文霄，劉文亞

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像中心，烏魯木齊 830054)

2019年12月始，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因的肺炎病例，經(jīng)病毒分型檢測為一種新型冠狀病毒所致，主要通過飛沫和接觸傳播，新型冠狀病毒肺炎在短時間內迅速傳播至全國乃至世界其他國家[1]。基于流行病學調查發(fā)現(xiàn)，本病潛伏期為1～14 d，多數(shù)為3～7 d。發(fā)病后臨床癥狀以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀；重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，危重患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙[2-3]。雖然新型冠狀病毒肺炎的確診需要病毒核酸檢測才能診斷，但在不同疫區(qū)和不同病程階段患者情況表現(xiàn)有所不同，越來越多的病例證實胸部CT檢查對新型冠狀病毒肺炎的篩查、診斷和分流病人有重要的作用，可以及早地發(fā)現(xiàn)病人肺部異常改變，減少潛在傳染源的流動，大大縮短確診的時間窗，尤其是胸部高分辨薄層CT，由于空間分辨率較高，通過后處理技術多平面、多方位顯示病灶的細節(jié)，因此在新型冠狀病毒肺炎的早期診斷中發(fā)揮著重要作用[4-5]。本文對新型冠狀病毒肺炎的胸部CT征象進行分析、總結，旨在為新型冠狀病毒肺炎的篩查、早期診斷、鑒別診斷和療效評估發(fā)揮重要作用。

1 新型冠狀病毒肺炎的臨床分型

新型冠狀病毒肺炎臨床分為：輕型，臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)；普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)；重型，出現(xiàn)呼吸窘迫、RR≥30次/min、靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%、動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg任何1條即可診斷為重型；危重型，出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機械通氣、休克、合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療任何1條即可診斷危重型[3]。

2 新型冠狀病毒肺炎的實驗室檢查

發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少；部分患者出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高；多數(shù)患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常；嚴重者D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少等。痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本實時熒光逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)中檢測出新型冠狀病毒核酸陽性。呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源[2]。

3 胸部CT影像學表現(xiàn)

胸部高分辨薄層CT(HRCT)為當前首選的篩查和診斷新型冠狀病毒肺炎的影像學檢查手段。根據(jù)病變范圍與類型將本病的HRCT表現(xiàn)分為早期輕型、普通型、進展期、重癥期及轉歸期[6-7]。

3.1 早期輕型病例HRCT檢查可為陰性；也可在HRCT有輕微異常(圖1a)，或為微小磨玻璃樣結節(jié)灶(圖1b)。

3.2 普通型病變較局限，分布以肺背側和肺底部區(qū)域胸膜下居多，呈單發(fā)或多發(fā)斑片狀或結節(jié)狀，邊緣不清的淡薄磨玻璃樣密度增高影，或邊緣清晰的小葉性、楔形或扇形分布的磨玻璃密度病灶(圖2a、2b)；磨玻璃陰影內的細支氣管管壁有增厚，可見細支氣管的充氣支氣管征，血管影增粗，邊緣欠光整，鄰近的葉間胸膜有輕度增厚。病灶內可見增粗的血管影，或伴有小葉內/小葉間隔增厚呈網(wǎng)格狀 “鋪路石”征；合并空氣儲留呈 “馬賽克征”；病灶鄰近胸膜可見“胸膜牽拉征”；部分病變呈亞段性分布的大片磨玻璃陰影，病變內小血管增多，類似于細網(wǎng)格狀陰影或“鋪路石征”。

3.3 進展期病灶數(shù)量增多、病變范圍擴大(圖3a、3b)，內部密度增高或不均勻，實變區(qū)內可見 “空氣支氣管征”(圖4a、4b)；病變進展時常見有多發(fā)新病灶出現(xiàn)。新病灶CT表現(xiàn)與上述早期病灶相似。原有病變多數(shù)病灶范圍擴大，病灶內出現(xiàn)大小、程度不等的實變，有結節(jié)和暈征、實變病灶內可見空氣支氣管征。原有磨玻璃陰影或實變影也可融合或部分吸收，融合后病變范圍和形態(tài)常發(fā)生變化，不完全沿支氣管血管束分布[8]。

3.4 重癥期病例48 h內肺內病灶增大明顯，變化率超過50%，病灶范圍由肺外圍向肺門方向發(fā)展，實變區(qū)域呈“反蝶翼狀”分布；病變進一步進展時，雙肺彌漫性實變，密度不均，其內空氣支氣管征與支氣管擴張，非實變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃陰影表現(xiàn)，雙肺大部分受累，少數(shù)病例肺實變幾乎累及兩肺全部區(qū)域，稱之為 “白肺”(圖5a、5b)，葉間胸膜和雙側胸膜常見增厚，并少量胸腔積液[8]。

a, 右肺中野外帶少許磨玻璃樣密度影；b, 左肺上葉舌段磨玻璃樣結節(jié)灶。

注：a, 雙肺下葉后基底段胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影，右肺下葉病變邊緣不清； b，雙肺野外帶多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影，邊緣模糊，可見病灶內血管增粗。

注：a→b，雙肺多發(fā)片狀影，病變向肺門方向進展，病變內可見網(wǎng)格樣改變。

注：a,雙肺多發(fā)片狀影，實變區(qū)可見 “空氣支氣管征和“鋪路石征”； b，雙肺多發(fā)磨玻璃樣密度影，可見病灶區(qū)內的血管增粗征。

注: a,雙側肺密度增高，血管影明顯增多增粗; b, 雙側肺全部磨玻璃樣變外觀呈“白肺”，內部呈鋪路石征。

3.5 轉歸期絕大多數(shù)新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)過隔離治療，病情趨于穩(wěn)定、好轉，表現(xiàn)為病灶范圍縮小，密度逐漸減低；病灶數(shù)量減少，磨玻璃陰影可完全吸收。部分患者病變可以在較短的時間內演變?yōu)槔w維化的索條影。

3.6 兒童新型冠狀病毒肺炎臨床特點和放射學表現(xiàn)家庭聚集性發(fā)病為特點：家庭聚集性發(fā)病是此次流行病學特點，尤其是兒童患者，系第二代病毒感染，部分累及新生兒。 新型冠狀病毒核酸檢測：兒童咽拭新型冠狀病毒核酸檢測陽性率低于成人。采用肛拭方法、尤其是新生兒是較敏感方法。兒童新型冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)多樣[9]，以磨玻璃陰影、實變?yōu)橹?，缺乏特異性。一般臨床癥狀輕，肺部病灶較少，常常給診斷帶來一定難度。對于疑似病例，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內異常表現(xiàn)，可以協(xié)助早期治療干預。但是確診需結合流行病學史、新型冠狀病毒檢測和放射學表現(xiàn)綜合判斷。

4 胸部CT影像學復診

對于確診或疑似新型冠狀病毒肺炎的影像學復診時間，目前尚無確切的依據(jù)，基于對已有病例的治療觀察，并根據(jù)國內專家的意見，本課題組建議：(1)初次CT表現(xiàn)為陰性，但經(jīng)核酸檢測確診的病例，推薦3～5 d后復查CT;(2)初次CT表現(xiàn)陽性，并經(jīng)核酸檢測確診的病例，非危重患者推薦至少間隔5～7 d后復查CT，危重患者可根據(jù)病情隨時決定是否復查CT，或是床頭DR拍片判斷病情發(fā)展;(3)胸部CT陽性的疑似患者，除了反復進行病毒核酸檢測之外，推薦5～7 d復查胸部CT觀察病變的變化;(4)兒童患者除了第1次診斷外，不建議CT復查;(5)強調CT復查間隔時間不應少于3 d，每例患者CT檢查不應超過3次。