許士超

( 盤(pán)錦遼油寶石花醫(yī)院骨科 ， 遼寧 盤(pán)錦 124000 )

在四肢骨折中，脛骨骨折的發(fā)生率較高，大概可占到住院骨折患者的13.7%[1]。資料顯示，脛骨干骨折的發(fā)生率在26/10萬(wàn)左右[2]，目前對(duì)于脛骨干骨折主張內(nèi)固定治療，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定由于對(duì)軟組織及骨折周?chē)┑钠茐男暂^大，并發(fā)癥多，一般不作為首選。研究表明，髓內(nèi)釘對(duì)軟組織的刺激小，對(duì)骨折處的血供影響小，并且固定堅(jiān)強(qiáng)，有利于術(shù)后早期負(fù)重，逐漸成為脛骨骨折的首選[3]。本研究旨在探討 全閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年4月-2017年4月110例脛骨干骨折患者，隨機(jī)分為2組各55例，觀察組男35例，女20例；年齡23-63歲，平均(39.47±8.11)歲，骨折部位脛骨中上段 21例 ，中段27例，中下段 7例；閉合性骨折47例 ，開(kāi)放性骨折8例；骨折至手術(shù)時(shí)間3小時(shí)-4天，平均(18.46±5.27)小時(shí)。對(duì)照組男33例，女22例；年齡25-61歲，平均(39.59±9.49)歲，骨折部位： 脛骨中上段19例 ，中段26例，中下段10例；閉合性骨折44例 ，開(kāi)放性骨折11例；骨折至手術(shù)時(shí)間5小時(shí)-6天，平均(20.15±7.63)小時(shí)。2組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2 方法：2組術(shù)前對(duì)于開(kāi)放性骨折先常規(guī)進(jìn)行清創(chuàng)縫合處理，修復(fù)皮膚缺損。術(shù)前進(jìn)行復(fù)位性骨牽引。觀察組沿脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切開(kāi)皮膚至髕骨內(nèi)側(cè)，切口長(zhǎng)約5cm，顯露脛骨結(jié)節(jié)，然后打開(kāi)近端髓腔，進(jìn)行脛骨閉合復(fù)位。再將導(dǎo)針插入直至脛骨遠(yuǎn)端骨骺部，進(jìn)行有限擴(kuò)髓，之后將髓內(nèi)針插入髓腔直至遠(yuǎn)端踝平面上2cm，完成遠(yuǎn)端交鎖 后再行近端交鎖，最后放置尾冒。對(duì)照組于內(nèi)踝上3cm處切開(kāi)皮膚，切開(kāi)長(zhǎng)度3cm，然后 用建立皮下與骨膜之間的潛行隧道，選擇合適的鎖定鋼板，將1枚螺釘擰入切口處用以固定鋼板，鋼板的另一端擰入克氏針，起臨時(shí)固定的作用。再取1塊相同的鋼板套入克氏針，在骨折兩端擰入3-4枚螺釘固定。2組術(shù)后均常規(guī)抗感染，術(shù)后不需外固定 ，早期功能鍛煉，術(shù)后定期攝片復(fù)查，待攝片示骨折臨床愈合后，即可逐漸增加負(fù)重并棄拐。

5 結(jié)果:2組術(shù)后均隨訪12個(gè)月以上，觀察組平均隨訪(14.63±2.37)個(gè)月，對(duì)照組平均隨訪(14.29±2.05)個(gè)月，2組隨訪時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)。觀察組平均骨折愈合時(shí)間為(4.28±1.02)個(gè)月，對(duì)照組平均骨折愈合時(shí)間為(4.29±1.13)個(gè)月，比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。觀察組有2例(3.64%)出現(xiàn)延遲愈合，對(duì)照組有4例(7.27%)出現(xiàn)延遲愈合，比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。觀察組未見(jiàn)深部感染，對(duì)照組有3例(5.45%)出現(xiàn)深部感染，比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。觀察組有2例(3.64%)出現(xiàn)骨折畸形愈合，對(duì)照組有7例(12.73%)出現(xiàn)骨折畸形愈合，比較有明顯差異(P<0.05)。按 Johner-Wruhs 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，觀察組的優(yōu)良率為89.09%(49/55)，對(duì)照組的優(yōu)良率為85.45%(47/55)，比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

討 論

脛骨干骨折是十分常見(jiàn)的長(zhǎng)骨骨折，一般由高能量暴力所致，往往存在明顯的軟組織損傷。目前臨床上對(duì)于脛骨干骨折常首選交鎖髓內(nèi)釘固定，由于切開(kāi)復(fù)位穿釘技術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷大，容易增加骨折端暴露程度，增加感染甚至骨不連的發(fā)生率，所以目前一般不選擇切開(kāi)復(fù)位穿釘，而是采用閉合復(fù)位穿釘，這大大減少了對(duì)骨折處血供的影響，減少了骨折端的暴露。交鎖髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)力強(qiáng)，幾乎無(wú)應(yīng)力遮擋效應(yīng)，固定堅(jiān)強(qiáng)，能夠有效維持骨長(zhǎng)度，并且適應(yīng)證廣 ，特別是對(duì)于多節(jié)段骨折具有重要的意義[4]。但是由于需要擴(kuò)髓，對(duì)骨皮質(zhì)內(nèi)層的血液循環(huán)有影響，所以有些患者可能出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合。同時(shí)由于近關(guān)節(jié)端缺乏骨皮質(zhì)的支撐，可能出現(xiàn)骨折畸形愈合，此外，還具有一定的骨筋膜室綜合征發(fā)生率。本研究以鎖定鋼板作為對(duì)照，研究表明，2組術(shù)后均隨訪12個(gè)月以上，觀察組平均骨折愈合時(shí)間為(4.28±1.02)個(gè)月，對(duì)照組為(4.29±1.13)個(gè)月，觀察組的延遲愈合率為3.64%，對(duì)照組為7.27%，觀察組深部感染率為0，對(duì)照組為5.45%，觀察組骨折畸形愈合的發(fā)生率為3.64%，對(duì)照組為12.73%，觀察組的優(yōu)良率為89.09%，對(duì)照組的優(yōu)良率為85.45%，可見(jiàn)與鎖定鋼板相比，交鎖髓內(nèi)釘能夠達(dá)到相似的療效，并且能夠有效降低骨折畸形愈合的發(fā)生率。有研究顯示，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折較經(jīng)皮鎖定鋼板具有更高的骨折延遲愈合率[5]，而本研究與之不符，2組的延遲愈合率無(wú)明顯差異，骨折畸形愈合在鎖定鋼板治療中更高。資料顯示，髓內(nèi)釘固定后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率達(dá)到10%-86%，而鎖定鋼板不會(huì)達(dá)到這么高的膝關(guān)節(jié)疼痛。脛骨干骨折畸形愈合主要與以下幾點(diǎn)原因有關(guān)：(1)1期手術(shù)中骨折固定的位置不當(dāng)；(2)負(fù)重時(shí)間過(guò)早；(3)內(nèi)固定物的取出時(shí)間過(guò)早。

綜上所述，全閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘是治療脛骨干骨折比較理想的方法，特別是在降低骨折畸形愈合方面較鎖定鋼板更具優(yōu)勢(shì)，期待大樣本研究。