馬麗娟， 馬俊旗， 李發(fā)鵬， 李 婧， 曹 靜， 楊毅寧

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1門(mén)診部， 2心臟中心， 烏魯木齊 830054)

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎)病例，且疫情傳播迅速，打贏這場(chǎng)戰(zhàn)役對(duì)湖北和全國(guó)意義重大[1]。截至2020年2月25日新疆確診76例，治愈30例，死亡2例，其中烏魯木齊確診23例、伊犁州確診18例、兵團(tuán)第四師確診10例、兵團(tuán)第九師確診4例、昌吉回族自治州確診4例、石河子市確診4例、巴音郭楞蒙古自治州確診3例、吐魯番市確診3例、兵團(tuán)第十二師確診3例、五家渠市確診2例，阿克蘇確診1例、兵團(tuán)第七師確診1例。2020年1月25日啟動(dòng)新疆重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為全疆最大的三級(jí)綜合醫(yī)院，在非疫情期間日門(mén)診量平均10 000人次/日，承擔(dān)了全疆各地州大部分疑難危重癥患者的救治。在新冠肺炎疫情防控期間，既要堅(jiān)持“一切為了各族人民群眾健康”的宗旨，又要全面做好冠狀病毒院內(nèi)感染的相關(guān)防控，為門(mén)診運(yùn)行和管理帶來(lái)了一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

1 疫情凸顯的難點(diǎn)

1.1 全疆患者文化素質(zhì)差異大，增加管理難度南、北疆患者文化素質(zhì)差異大，醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，造成防護(hù)不到位，部分慢診患者在疫情期間仍到院就診，增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)疫情理解不到位，部分患者就診時(shí)故意隱瞞流行病學(xué)史，為預(yù)檢工作帶來(lái)難度。同時(shí)因相當(dāng)一部分患者文化素質(zhì)低，為全面實(shí)行預(yù)約帶來(lái)一定的困難。

1.2 全疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心水平層次不齊，未能有效緩解三級(jí)綜合醫(yī)院壓力全疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心水平層次不齊，醫(yī)療水平有限，疫情期間慢診患者仍選擇到三級(jí)綜合醫(yī)院就診，容易造成三級(jí)綜合醫(yī)院患者聚集，增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)醫(yī)院未能發(fā)揮對(duì)社區(qū)居民新冠肺炎的防護(hù)宣教，對(duì)于慢診患者未能有效分流。

1.3 醫(yī)院、社區(qū)、藥店聯(lián)動(dòng)少，造成患者來(lái)回跑醫(yī)院、社區(qū)對(duì)慢性病定點(diǎn)藥店藥品種類和儲(chǔ)備知曉率低，三者之間缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制，造成慢性病患者輾轉(zhuǎn)于藥店和醫(yī)院之間，增加了醫(yī)患矛盾，延長(zhǎng)了患者在院停留時(shí)間。

1.4 三級(jí)綜合醫(yī)院專業(yè)劃分細(xì)致，跨專業(yè)診治存在難度疫情期間因?yàn)豸斈君R市社區(qū)管控、限制出行等，醫(yī)院門(mén)診量下降，防護(hù)物資有限，門(mén)診按照內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科整合，但因醫(yī)院專業(yè)劃分細(xì)致，醫(yī)生專業(yè)性強(qiáng)，跨專業(yè)診治病人存在難度，使人力資源不能合理有效地規(guī)劃使用，從而造成防護(hù)物資的浪費(fèi)。

2 疫情下門(mén)診運(yùn)行存在的問(wèn)題

2.1 門(mén)診排班脆性大，不利于減少患者在院停留時(shí)間因各專業(yè)門(mén)診量較非疫情期間下降明顯，排班不能做長(zhǎng)期規(guī)劃，臨時(shí)調(diào)整多，出診時(shí)間和人員不固定，導(dǎo)致部分患者從首診到復(fù)診更換醫(yī)師次數(shù)多，從而增加了患者在院的停留時(shí)間。

2.2 部分專業(yè)非新冠肺炎普通患者診療難(如：耳鼻喉科、消化科、呼吸科有些病種需要喉鏡、鼻鏡、支氣管鏡、胃腸鏡檢查才能確診)疫情發(fā)生后醫(yī)院停做部分高風(fēng)險(xiǎn)感染檢查，如：喉鏡、鼻鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等對(duì)診斷和治療具有關(guān)鍵性依據(jù)的檢查，對(duì)非急癥、非疑難危重癥患者進(jìn)一步診療有制約作用，該部分病人主要靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷，存在一定的醫(yī)療安全隱患。

3 應(yīng)對(duì)措施

3.1 疫情下門(mén)診彈性排班，堅(jiān)持“短、活”原則針對(duì)疫情期間門(mén)診量小，既要考慮充分利用有限的人力、物力，又要滿足患者需求，堅(jiān)持“短、活”原則，堅(jiān)持全院“一盤(pán)棋”原則。排班實(shí)行“周計(jì)劃”，確保每個(gè)專業(yè)每天有1個(gè)診室開(kāi)診，如有特殊情況隨時(shí)更改，但全科醫(yī)學(xué)科門(mén)診每天開(kāi)診，幫助緩解其他專業(yè)不出診時(shí)的壓力，確?；颊哂嗅t(yī)可就。特殊時(shí)期特殊專業(yè)患者就醫(yī)需求需更加關(guān)注，如：腫瘤科、產(chǎn)科。

3.2 復(fù)工后門(mén)診分批次開(kāi)診，堅(jiān)持“不冒進(jìn)”原則疫情末期提前做好復(fù)工后門(mén)診安排，堅(jiān)持“不冒進(jìn)”原則，結(jié)合門(mén)診量大小、疾病特點(diǎn)、新冠肺炎防控、防護(hù)物資儲(chǔ)備情況等，優(yōu)先門(mén)診量大的專業(yè)增加開(kāi)診數(shù)量，逐步開(kāi)放門(mén)診量小、現(xiàn)有情況需求低的專業(yè)，最后結(jié)合疫情控制開(kāi)放高風(fēng)險(xiǎn)感染專業(yè)如：耳鼻喉科、口腔科門(mén)診等，堅(jiān)持“不冒進(jìn)”的原則，前進(jìn)―摸索―調(diào)整至完全正常開(kāi)放。

3.3 簡(jiǎn)化門(mén)診就醫(yī)流程，堅(jiān)持“一體化”原則疫情期間應(yīng)更加注重流程優(yōu)化，按照現(xiàn)有出診專業(yè)和患者需求，重新規(guī)劃診室、檢查、治療、采血布局，使患者在1～2層樓內(nèi)就能完成診療，堅(jiān)持“一體化”原則，從而減少患者在院的停留時(shí)間。特殊科室應(yīng)制定個(gè)性化方案，如：呼吸科門(mén)診應(yīng)安排在樓層較低、通風(fēng)條件良好、候診區(qū)域?qū)挸ǖ牡攸c(diǎn)。產(chǎn)科門(mén)診應(yīng)與婦產(chǎn)超聲臨近，但要與呼吸科門(mén)診保持距離。

3.4 全面實(shí)行預(yù)約管理，堅(jiān)持“全、廣”原則通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳等加大預(yù)約方式的告知，包括診間預(yù)約、電話預(yù)約、公眾號(hào)、小程序等，對(duì)患者廣而告知，告知現(xiàn)有情況下預(yù)約的重要性、預(yù)約的方式，為患者有序就診做好準(zhǔn)備。按照疫情防控情況及門(mén)診量逐步開(kāi)放號(hào)源，避免患者在院內(nèi)聚集，增加交叉感染的機(jī)會(huì)。

3.5 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)持“守、護(hù)”原則利用社區(qū)包戶干部帶居民到院看病的機(jī)會(huì)，加大對(duì)社區(qū)居民新型冠狀病毒肺炎防護(hù)、疫情期間醫(yī)保相關(guān)通知、慢性病患者如何開(kāi)藥及就診、便民舉措等方面的宣教。醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮社區(qū)包戶干部的紐帶作用，從專業(yè)角度幫助社區(qū)做好健康“守護(hù)”工作。

3.6 信息助力，堅(jiān)持“醫(yī)患聯(lián)通”原則國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求充分利用信息手段，做好各醫(yī)院、各地區(qū)的患者隨訪[2]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療作為國(guó)家"互聯(lián)網(wǎng)+"戰(zhàn)略的一個(gè)重要組成部分，是我國(guó)進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要途徑和手段[3]。為積極做好新冠肺炎疫情的防控工作，在疫情發(fā)生的第一時(shí)間開(kāi)通了各專業(yè)線上咨詢，使患者能夠通過(guò)圖片、文字的形式描述病情，醫(yī)生根據(jù)作息時(shí)間選擇在線時(shí)間，3 h內(nèi)回復(fù)患者信息，急危重癥患者建議到院診治。此項(xiàng)舉措在疫情期間系統(tǒng)有效地調(diào)動(dòng)了醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療資源，上線首日約有110位專家在線接診，平均日接診量300人次，能夠有效分流慢診患者，足不出戶就可以享受到專業(yè)的咨詢，減少醫(yī)院人員聚集，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。

醫(yī)生工作站專門(mén)對(duì)“發(fā)熱門(mén)診”就診過(guò)的患者設(shè)立提示，目的是提醒門(mén)診醫(yī)師查閱患者既往病史，有針對(duì)性地加強(qiáng)防護(hù)，避免恐慌。

3.7 提前做好復(fù)工后門(mén)診安排，堅(jiān)持“細(xì)、全”原則復(fù)工后隨著門(mén)診量的增加，要提前預(yù)想復(fù)工后可能遇到的問(wèn)題，問(wèn)題要細(xì)致、全面。如：門(mén)診發(fā)熱預(yù)檢工作、防護(hù)物資儲(chǔ)備、患者候診等問(wèn)題。門(mén)診發(fā)熱預(yù)檢工作尤為重要，任務(wù)更加艱巨，發(fā)熱預(yù)檢工作人員應(yīng)合理安排工作，勞逸結(jié)合。同時(shí)分診護(hù)士應(yīng)更加重視來(lái)院患者的宣教，確?！耙会t(yī)一患”，人與人之間至少一米以上的距離，有效分流患者，減少患者在院交叉感染的機(jī)會(huì)。

4 建議

4.1 提升基層醫(yī)療服務(wù)能力迫在眉睫新冠肺炎這場(chǎng)戰(zhàn)役考驗(yàn)了醫(yī)療技術(shù)，也暴露了目前醫(yī)療行業(yè)存在的各種問(wèn)題。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)居民提供衛(wèi)生服務(wù)用以滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求，為社區(qū)居民提供健康生活保障?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以將大部分社區(qū)居民健康問(wèn)題在基層得到解決，有利于整個(gè)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系健康發(fā)展[4]。把握發(fā)展的機(jī)遇，促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的作用，促進(jìn)分級(jí)診療。加強(qiáng)基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是暢通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的轉(zhuǎn)診渠道[5]，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度，健全醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局和管理，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在戰(zhàn)時(shí)能托得住、管得起[6]。

4.2 提高醫(yī)生整體救治能力刻不容緩隨著疾病譜的擴(kuò)增和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，疾病病因和分型越來(lái)越多樣化，診療方法、技術(shù)越來(lái)越精細(xì)化、?？苹?，不同職稱、不同專科、不同科室的醫(yī)師都有自己擅長(zhǎng)和專屬的診療方向，在疫情特殊時(shí)期需要全院整合醫(yī)生，部分跨專業(yè)診治有難度。建議加大“三基三嚴(yán)”基本功的培訓(xùn)，嚴(yán)格把關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，從住院醫(yī)師開(kāi)始扎實(shí)培訓(xùn)基本知識(shí)和技能，逐步全面提升醫(yī)生素質(zhì)，全院逐步加大普及氣管插管等重癥救治技能，提高醫(yī)護(hù)人員的整體救治能力。