高誠(chéng)敏

(廣東省雷州市人民醫(yī)院,廣東 湛江524200)

吞咽功能障礙是影響腦卒中患者康復(fù)的主要后遺癥之一,主要由腦卒中發(fā)病后延髓性麻痹或假性延髓性麻痹所致[1]。其中,環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙是該病的常見(jiàn)類型,臨床表現(xiàn)為喉嚨有異物感,伴嗆咳、口鼻反流等癥狀,若未得到及時(shí)有效的治療,會(huì)導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象,嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)吸入性肺炎導(dǎo)致窒息而亡[2]。因此,盡快改善腦卒中患者吞咽功能障礙,并消除潛在危險(xiǎn)因素,對(duì)改善其預(yù)后至關(guān)重要。目前球囊擴(kuò)張術(shù)是臨床常用的干預(yù)方法,而針刺作為典型的中醫(yī)外治法,近年來(lái)在腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療中取得了滿意療效。本研究探討針刺二腹肌聯(lián)合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月在雷州市人民醫(yī)院治療的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者48例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組24例。對(duì)照組男15例,女9例;年齡30～82歲,平均(50.85±4.69)歲;病程3～6周,平均(4.45±0.16)周。觀察組男16例,女8例;年齡32～84歲,平均(52.68±4.75)歲;病程3～7周,平均(4.82±0.24)周。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。癥狀:起病急驟,神識(shí)昏蒙,口舌斜,半身不遂,肢體強(qiáng),痙拘急,鼻鼾痰鳴,躁擾不寧,便干便秘,舌質(zhì)紅絳、苔黃膩而干,脈弦滑數(shù)。②洼田飲水試驗(yàn)確診為吞咽功能障礙,表現(xiàn)為吃飯、飲水嗆咳、時(shí)間延長(zhǎng),咀嚼費(fèi)力和肌力減退,咽反射遲鈍或不存在。③患者處于病情恢復(fù)期,意識(shí)清醒,可進(jìn)行簡(jiǎn)單的語(yǔ)言交流。④患者及其家屬知情同意,簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及免疫缺陷等疾病者;合并惡性腫瘤疾病者;嚴(yán)重精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療?；颊叱首换虬胱P位,取14號(hào)一次性無(wú)菌球囊導(dǎo)尿管[江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第2660127號(hào)]經(jīng)口插入,在穿過(guò)環(huán)咽肌進(jìn)入食道后停止,將導(dǎo)管與抽滿0.9%氯化鈉注射液的注射器連接,注入6 m L 0.9%氯化鈉注射液,向外牽拉導(dǎo)管,直至有卡住感或拉不動(dòng)時(shí)抽出適量液體,再輕輕地向外提拉導(dǎo)管,囑患者做吞咽動(dòng)作,當(dāng)其述阻力銳減時(shí),提示球囊已通過(guò)環(huán)咽肌,此時(shí)取出球囊,抽出液體。上述操作反復(fù)6～8次,自下而上緩慢移動(dòng)球囊,通過(guò)環(huán)咽肌狹窄處,操作時(shí)間約為30 min,球囊容積每日增加0.5～1.0 mL,每日準(zhǔn)確記錄球囊注水量。每日治療1次,治療6 d休息1 d,共治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺二腹肌治療。針刺前指導(dǎo)患者清潔皮膚,囑患者取坐位或仰臥位,選擇二腹肌前腹運(yùn)動(dòng)點(diǎn),在超聲下確定二腹肌前腹與舌骨上抬位置及深度后,對(duì)照解剖圖定位,下巴中點(diǎn)與喉結(jié)中間兩側(cè)組成等腰三角形,取兩條邊的中點(diǎn)。用碘伏消毒定位周圍皮膚,醫(yī)者采用0.25 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)針10 mm左右,然后與低頻電子脈沖治療儀的電極線連接,調(diào)節(jié)參數(shù),低頻電為0.1～1.0 Hz,頻率為2 000 Hz,視患者耐受情況,電流設(shè)為0.5～2.0 m A,囑患者閉緊雙唇,可見(jiàn)舌骨及喉明顯上抬,每次治療20 min。每日治療1次,治療6 d休息1 d,共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后吞咽功能的改善情況,由專業(yè)醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)與電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評(píng)估。SSA分值為18～46分,評(píng)分越低表明吞咽功能越接近正常;VFSS滿分10分,表示吞咽功能無(wú)障礙,7～9分表示出現(xiàn)輕度吞咽功能障礙,2～6分為中度吞咽功能障礙,2分以下為嚴(yán)重吞咽功能障礙[5-6]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估臨床療效。顯效:吞咽功能障礙消失,洼田飲水試驗(yàn)1～2級(jí);有效:吞咽功能較前有所好轉(zhuǎn),洼田飲水試驗(yàn)3級(jí);無(wú)效:吞咽功能障礙仍存在,洼田飲水試驗(yàn)＞3級(jí)[7]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)吞咽功能比較 治療前,兩組患者SSA、VFSS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SSA評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),VFSS評(píng)分均高于治療前(P＜0.05);觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05),VFSS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者治療前后吞咽功能比較(分,±s)

表1 兩組腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者治療前后吞咽功能比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

VFSS評(píng)分治療前 治療后觀察組 24 45.67±4.92 14.32±2.18△▲ 6.01±2.08 9.35±0.62△▲對(duì)照組 24 45.12±5.43 19.43±3.65△ 5.84±2.11 7.84±1.31△組別 例數(shù) SSA評(píng)分治療前 治療后

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為100.00%(24/24),高于對(duì)照組的79.17%(19/24),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者臨床療效比較

4 討論

腦卒中為臨床常見(jiàn)的腦血管疾病,具有較高的病死率,同時(shí)患者的神經(jīng)及多系統(tǒng)功能也會(huì)受到較大損害,在恢復(fù)期易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。其中,吞咽功能障礙是腦卒中恢復(fù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥,環(huán)咽肌失弛緩癥占80%以上[8]。環(huán)咽肌不開(kāi)放或開(kāi)放不全是該類疾病的治療難點(diǎn),既往主要采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療,可以有效促進(jìn)患者的環(huán)咽肌擴(kuò)張,刺激肌肉收縮,降低肌張力,從而促進(jìn)其恢復(fù)。該法利用不同直徑的球囊,通過(guò)食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,達(dá)到擴(kuò)張食管、改善吞咽功能的目的。球囊擴(kuò)張術(shù)便于操作,目前已在臨床廣泛應(yīng)用。有學(xué)者通過(guò)磁共振對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)可以激活扣帶回、島葉、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、楔前葉等區(qū)域的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及皮質(zhì)下吞咽相關(guān)功能區(qū),提高患者神經(jīng)傳導(dǎo)通路的興奮性,從而改善吞咽功能[9]。

中醫(yī)認(rèn)為,腦卒中屬于“中風(fēng)”范疇,吞咽功能障礙屬于“舌強(qiáng)”“喉痹”范疇。中風(fēng)主要病因?yàn)闅庋潛p、痰瘀阻絡(luò)。該病來(lái)勢(shì)急驟,屬本虛標(biāo)實(shí)之證,雖有臟腑失調(diào)之本虛,但以風(fēng)陽(yáng)、痰熱、腑實(shí)、血瘀等標(biāo)實(shí)之候?yàn)橹?采用針灸療法治療效果顯著。舌骨抬高受限是由周圍肌肉(二腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌)吞咽啟動(dòng)的緊張度下降和韌帶松弛萎縮導(dǎo)致,因此,本研究主要選擇二腹肌進(jìn)行針刺,針對(duì)性較強(qiáng),以促進(jìn)舌骨及甲狀軟骨上提、前旋,從而加速血液循環(huán),促進(jìn)新陳代謝,修復(fù)受損組織和神經(jīng),改善吞咽力量及速度。傳統(tǒng)針刺療法對(duì)吞咽主要工作的肌肉缺乏針對(duì)性治療,本研究選擇的電刺激療法針對(duì)性較強(qiáng),減少其他肌肉收縮引起的干擾,集中有力地上提舌骨及喉前庭,繼而促進(jìn)聲帶閉合,會(huì)厭反轉(zhuǎn),擴(kuò)大咽部空間,使食管上括約肌打開(kāi)而松弛環(huán)咽肌。彭繼海等[10]指出,采用低頻調(diào)制中頻電連接一次性針灸針,刺激二腹肌前腹運(yùn)動(dòng)點(diǎn),可以有效上抬舌骨,降低喉滲透及誤吸風(fēng)險(xiǎn),改善吞咽功能障礙患者的進(jìn)食能力。

本研究結(jié)果顯示,觀察組SSA評(píng)分及VFSS評(píng)分改善情況、總有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),提示針刺二腹肌聯(lián)合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙,可有效改善患者的吞咽功能,提高臨床療效。本研究的不足之處在于,樣本量較小,研究、隨訪時(shí)間較短,研究結(jié)果可能存在偏倚。針對(duì)上述問(wèn)題,在今后的研究中將進(jìn)一步規(guī)范臨床研究方法,增加樣本量及研究、隨訪時(shí)間,使研究結(jié)果更為準(zhǔn)確、客觀。