張競(jìng)平，于 堯，張 睿

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)痹癥的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有很多關(guān)于痹癥的論述，對(duì)于痹癥，分別用以五體辨證、臟腑辨證、脈象辨證、病因辨證等方法加以論述。其中，涉及到臟腑辯證法的：如“肝痹者，夜臥則驚……?！备鶕?jù)其論述可知，痹癥不僅是發(fā)于四肢筋脈關(guān)節(jié)，還可涉及到五臟六腑，而消渴病痹癥的患者是以四肢涼麻為主要表現(xiàn)，還會(huì)兼有數(shù)飲而出不得、時(shí)發(fā)飧泄、小便澀等癥候表現(xiàn)。涉及到脈象辨證的《脈要精微論》中提到：“胃脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，當(dāng)病食痹……，與消渴病日久，導(dǎo)致氣陰兩虛的病理機(jī)制相符。久病易致虛致瘀，虛則脈沉。涉及到病因辨證的《痹論》：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。消渴病痹癥以痛痹最為常見(jiàn)，常有靜息則痛，夜臥而痛，因此有些醫(yī)家善于從肝論治痹癥。

1.2 治則治法

《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于痹癥的治療著重于針刺的療法，內(nèi)經(jīng)中言“關(guān)刺者以取筋痹……等。由于《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！惫屎笫泪t(yī)家在治療痹癥的過(guò)程中重視風(fēng)、寒、濕三個(gè)要素。①馬承泰分析寒熱錯(cuò)雜證的病因認(rèn)為：人體的先天稟賦有陰陽(yáng)偏勝偏衰的不同，感受外邪也有風(fēng)暑寒熱燥濕之分，二者相互作用，從而形成寒熱錯(cuò)雜之證。②陳啟后認(rèn)為：平素身體陽(yáng)氣不足，外感濕熱之邪，痹阻肢體筋脈；或者體內(nèi)濕熱，外感寒邪，阻滯經(jīng)絡(luò)，均可導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜痹證。

1.3 醫(yī)案分析

患者李某，52歲，糖尿病病史5年，平素血糖控制不佳，近2個(gè)月出現(xiàn)雙足發(fā)涼，麻木疼痛的癥狀，自行應(yīng)用風(fēng)濕膏藥外敷，效果不佳，2019年11月5日就診于我院，查感覺(jué)閾值提示：雙側(cè)腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)兩個(gè)頻率下極重度感覺(jué)減退（感覺(jué)缺失）；刻下癥：雙下肢涼麻疼痛，夜間較重，平素畏寒肢冷，飲食尚可，睡眠欠佳，舌暗淡，苔薄白，脈弦遲。通過(guò)患者四診分析可知，患者以雙下肢涼麻疼痛為主要表現(xiàn)，故可辨為寒凝血瘀之消渴病痹癥，入院后針刺命門、關(guān)元；雙側(cè)的太溪、足三里、三陰交、伏兔、陽(yáng)陵泉等穴，其中足少陰腎與足少陽(yáng)膽經(jīng)的五腧穴，足少陰腎與足太陽(yáng)膀胱互為表里，可以溫陽(yáng)散寒?！比幗粸榻粫?huì)穴，與太溪穴同用可起到滋陰之效；太溪為輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，故可治療因消渴病痹癥引起的疼痛。諸穴同用，可解決消渴病的陰虛燥熱之病因，又可緩解久病所致之痹癥。

2 《四圣心源》中對(duì)痹癥的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)

《四圣心源》中將痹癥稱之為“歷節(jié)”，書(shū)中認(rèn)為痹癥的病因是由于中焦氣機(jī)運(yùn)化失常，導(dǎo)致全身氣機(jī)紊亂，在這時(shí)如果有外來(lái)的邪氣侵犯，就會(huì)使機(jī)體發(fā)病，出現(xiàn)肌肉、筋脈的疼痛，這種外來(lái)的邪氣是病機(jī)。黃元御認(rèn)為脾氣左升，胃氣右降，脾為己（陰）土；胃為戊（陽(yáng)）土；肝腎隨脾而升，心肺隨胃而降。土濕不升，太陰腎水與厥陰肝木下降，則癸水寒生，肝木風(fēng)起。腎主骨生髓，肝主筋脈，因此導(dǎo)致痹癥的發(fā)生，多以四肢麻木疼痛作為其主要的臨床表現(xiàn)。③后世醫(yī)家根據(jù)黃元御從肝論治消渴病的思想，將從肝論治思想貫穿于臨床消渴病的辨證施治過(guò)程中，使其治療消渴病的臨床思維廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 治則治法

黃元御對(duì)于消渴病、消渴病痹癥的治療基于“一氣周流”的理論思想，他認(rèn)為中土斡旋，土樞四象，認(rèn)為歷節(jié)病的根本在于人體氣機(jī)中部分環(huán)節(jié)的失調(diào)，由于歷節(jié)病在《金匱要略》中屬于痹癥的范疇，在治療上將桂枝芍藥知母湯與一氣周流理論相結(jié)合，從三因致病理論出發(fā)指出：內(nèi)因生于氣，外因生于邪。④血糖的升高可以應(yīng)象于五行的脾土濕阻，肝木郁滯，因木主疏泄，木氣暢達(dá)與否是一氣周流正常循行的關(guān)鍵?？偠灾?，黃氏對(duì)于有關(guān)消渴病及其并發(fā)癥的論述始終圍繞“厥陰風(fēng)木之經(jīng)”，治療過(guò)程中重視疏木清肝。

2.3 醫(yī)案分析

呂某，女，60歲，糖尿病病史10年，2年前自行應(yīng)用胰島素降血糖，近半年來(lái)出現(xiàn)雙足疼痛，刻下癥：面色暗淡，雙眼發(fā)黑。急躁易怒，雙足刺痛，痛勢(shì)劇烈，不思飲食，脘腹脹悶，大便不成形，小便黃，舌質(zhì)暗紅、有瘀斑，苔中間黃膩、邊白膩，脈弦無(wú)力。腹部及腰部偏涼。方予：女貞子15 g，墨旱蓮15 g，白術(shù)30 g，桂枝15 g，紅花15 g，附子5 g，黨參15 g，柴胡15 g，枳殼10 g，白芍15 g，知母15 g，水煎取汁450 Ml,150 mL，日2次溫服。服5劑后，癥狀明顯緩解。黃元御治療疾病善于從氣出發(fā)，氣為一身之主，腎為一身之氣之根，而腎中之氣既不可生發(fā)太過(guò)，有不可降之太急，腎陰與肝陰可相互滋生，又可防止肝陽(yáng)升發(fā)過(guò)度。本醫(yī)案從滋腎陰，補(bǔ)肝陰，抑肝陽(yáng)的角度來(lái)治療消渴病痹癥。