肖 旭

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

在當(dāng)前醫(yī)院的管理中，對(duì)于病案的記錄十分重要，而最主要的醫(yī)學(xué)信息源，如果出現(xiàn)醫(yī)學(xué)上的安全問題還能夠根據(jù)病案的具體信息進(jìn)行處理，在法律上具有一定的效益。而現(xiàn)階段的病案管理上依然存在不少的問題。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在工作也有了新的舉措，能夠做好梳理個(gè)人工作計(jì)劃，對(duì)病情做好病例的書寫，對(duì)治療情況做好記錄。本文首先分析了病案記錄的重要性，選取的病案檔案進(jìn)行討論分析，歸納病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)選取了2019年1月～2019年12月的病案檔案進(jìn)行討論分析，本次調(diào)研隨機(jī)抽取了500分病例檔案，上下半年個(gè)250分，隨后進(jìn)行病案規(guī)范性分析?；颊呱婕暗蕉鄠€(gè)科室，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、眼耳口鼻科、兒科等。

1.2 研究方法

上半年尚未進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，下半年則提出這一改革方案，從病案質(zhì)量管理著手開展分析。這就要求規(guī)范病例檔案的書寫和記錄，醫(yī)護(hù)人員必須做好科室病人的整體情況了解，及時(shí)備案，并記錄患者住院期間的治療反饋。一方面，醫(yī)護(hù)人員必須明確以往病案質(zhì)量管理存在的問題。本次將問題主要?dú)w結(jié)為三點(diǎn)：（1）病例信息記錄有誤。電子病歷在現(xiàn)階段的應(yīng)用非常廣泛，其能有效規(guī)避手寫所引發(fā)的信息錯(cuò)問題，但是醫(yī)院內(nèi)存在部分醫(yī)務(wù)人員沒有對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行深入分析，只是單純套用自己以往的病歷模板，最終導(dǎo)致所有病歷內(nèi)填寫的內(nèi)容大同小異。還有部分醫(yī)師業(yè)務(wù)繁忙，沒有及時(shí)對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行總結(jié)，后續(xù)補(bǔ)寫的時(shí)候多少會(huì)存在信息遺漏。（2）知情同意書的填寫還不夠及時(shí)。知情同意書是患者表示接受對(duì)應(yīng)治療的文件證明，必須要提前告知患者與家屬，讓他們充分了解具體的治療過程與風(fēng)險(xiǎn)程度，但具體開展工作時(shí)，部分醫(yī)務(wù)人員沒有及時(shí)將該文件交與患者及其家屬瀏覽并簽字，容易引發(fā)護(hù)患糾紛。（3）病案資料的利用率不高。病案資料是醫(yī)院多年提供醫(yī)療服務(wù)的基本數(shù)據(jù)，這些原始數(shù)據(jù)對(duì)疾病規(guī)律的探尋有著不可替代的重要意義，然而病案管理人員的管理意識(shí)不足，使得他們?cè)诠芾聿“纲Y料時(shí)，往往是按照規(guī)定將數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)，但沒有對(duì)這些資料進(jìn)行匯總與開發(fā)、利用。另一方面，依據(jù)這些問題提出對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施，提升病案管理的質(zhì)量與效率。首先，提升病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)加大人員的培訓(xùn)力度，提高病案管理人員的管理技能，讓其建立高度的責(zé)任感，實(shí)現(xiàn)依法治檔。其次加強(qiáng)病案質(zhì)量控制力度。利用分級(jí)管理監(jiān)控，及時(shí)歸納醫(yī)療過程當(dāng)中存在的醫(yī)療失誤，并及時(shí)采取行之有效的措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)，最大程度保障病歷的質(zhì)量。同時(shí)設(shè)立病案質(zhì)量管理小組，定期對(duì)各個(gè)科室的病案進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)價(jià)，如果發(fā)現(xiàn)某些病案當(dāng)中存在問題，及時(shí)相關(guān)部門和醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，核實(shí)后實(shí)施一定處罰[1]。另外構(gòu)建完善的病案管理制度，明確崗位職責(zé)，嚴(yán)格進(jìn)行病案質(zhì)量控制。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本次實(shí)驗(yàn)需要對(duì)病案書寫的規(guī)范性進(jìn)行評(píng)定。隨后，調(diào)研醫(yī)患、護(hù)患糾紛率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行調(diào)研，以SPSS 19.0專業(yè)計(jì)算軟件為基礎(chǔ)。在病案書寫的規(guī)范性上為計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

就本次實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)中來看，上半年病案書寫能夠符合規(guī)范要求的比例為70.4%（176/250），下半年則為91.2%（228/250），組間對(duì)比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，我們對(duì)患者進(jìn)行了醫(yī)患、護(hù)患糾紛的調(diào)研，即上半年的發(fā)生率為4.8%（12/250），下半年則為1.2%（3/250），以下半年優(yōu)化管理后的糾紛率更低。

3 討 論

隨著當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展以及對(duì)醫(yī)保的相關(guān)政策，越來越多的人都開始注意身體健康的重要性，所以來就醫(yī)的人數(shù)也越來越多。但與此同時(shí)，也出現(xiàn)了很多醫(yī)療糾紛情況，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)了單方面毆打醫(yī)生的情況。這種情況的出現(xiàn)不僅是能夠給醫(yī)院的形象帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響，而且也侵犯了醫(yī)護(hù)人員以及患者的人身安全。為了能夠有效的保障醫(yī)護(hù)人員以及患者的安全，提高醫(yī)院形象，必須要認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，提高管理力度。從醫(yī)院角度來說，要做好病案管理工作；從病患角度來說，可以根據(jù)病案保障自身的治療[2]。

一般來說，醫(yī)院的病案總是由三部分組成的，包括病案的首頁、病情過程的記錄以及對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查的報(bào)告。傳統(tǒng)的病案管理以紙質(zhì)病例為準(zhǔn)，現(xiàn)階段隨著信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)的普及，電子病歷逐漸得到了廣泛應(yīng)用，但病案內(nèi)的相關(guān)信息是沒有明顯區(qū)別的。組成病案的三部分如果存在質(zhì)量問題，可能會(huì)造成如下影響：管理病案首頁的是科主任，病案首頁必須要嚴(yán)格進(jìn)行患者信息的錄入，首頁內(nèi)容包含了患者的一般資料信息，診斷信息以及患者的具體診斷以及手術(shù)的相關(guān)信息等等[3]。這些信息的記錄必須要通過相關(guān)分析軟件進(jìn)行分析后才能錄入并獲取最終的診斷結(jié)果，從而判斷患者的手術(shù)時(shí)間。若對(duì)應(yīng)信息有遺漏或者數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，會(huì)直接延誤患者的治療進(jìn)度。第二部分也就是病情過程的記錄，該部分的具體內(nèi)容包含了患者從住院開始到病情的發(fā)展以及醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查診斷信息，能夠體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性。對(duì)這一部分進(jìn)行一定的管理工作可以有效的缺人當(dāng)前醫(yī)院制度的實(shí)施情況。一般來說，監(jiān)管人員可以根據(jù)該部分中醫(yī)護(hù)人員的書寫情況、病人各種信息的錄入準(zhǔn)確性等發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的問題，從而能夠提出有針對(duì)性的整改措施，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高[4]。而對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查的報(bào)告部分，則是記錄了患者的各種生命體征、相關(guān)病理的數(shù)據(jù)以及采取的檢查結(jié)果，這一部分也能夠?qū)Ξ?dāng)前醫(yī)院的管理情況進(jìn)行判定。由此也可以看出，醫(yī)院病案管理工作的重要意義。本次于2019年下半年實(shí)施了病案質(zhì)量管理的改進(jìn)工作，效果十分顯著，不僅病案書寫的規(guī)范性大大增強(qiáng)，而且醫(yī)患糾紛、護(hù)患糾紛的發(fā)生率明顯低于上半年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在當(dāng)前醫(yī)院的管理中病案的記錄十分重要，而最主要的醫(yī)學(xué)信息源，如果出現(xiàn)醫(yī)學(xué)上的安全問題還能夠根據(jù)病案的具體信息進(jìn)行處理，在法律上具有一定的效益。所以，醫(yī)院要想提高整體的質(zhì)量管理工作，就必須要關(guān)注對(duì)病案質(zhì)量管理。