張勤勇，劉永輝，陳世靈，王云華

(云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明)

0 引言

惡性腫瘤對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，其死亡率位居人類各類死亡原因首位[1]。抗腫瘤靶向藥物是當(dāng)前治療惡性腫瘤的主要方法之一，但高昂的藥價(jià)給患者治療癌癥的途徑造成了重要限制。仿制藥是指在規(guī)格、劑型、給藥途徑、適應(yīng)證、安全性特征等方面與已上市品牌藥相同的藥品[2]。進(jìn)口原研藥由于生產(chǎn)成本高，其市場(chǎng)定價(jià)高，仿制藥品價(jià)格低于進(jìn)口原研藥。許多國(guó)家推出了仿制藥替代專利進(jìn)口藥的制度。我國(guó)從2016 年開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作，仿制藥的推廣使用，縮減了用藥支出，同時(shí)明顯的降低了醫(yī)?；鸬闹С鯷3]。隨著國(guó)家醫(yī)保談判藥品(國(guó)談藥品)政策的推行，極大的降低了醫(yī)療成本，使得老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步降低[4]。本研究通過(guò)調(diào)查某省級(jí)三級(jí)腫瘤醫(yī)院門診使用國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物的情況，分析當(dāng)前國(guó)內(nèi)仿制藥與進(jìn)口原研藥物的使用情況，對(duì)促進(jìn)我國(guó)仿制類靶向藥物的研發(fā)生產(chǎn)，對(duì)促進(jìn)國(guó)家醫(yī)保政策的改革發(fā)展、臨床的合理使用和減輕用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的參考意義。

1 資料和方法

1.1 資料

資料通過(guò)收集該院2018-2019 年門診患者提交的國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物使用申請(qǐng)表資料，通過(guò)該院信息系統(tǒng)(HIS)數(shù)據(jù)庫(kù)，提取2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日期間門診患者使用國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥品的銷售金額、使用數(shù)量等資料。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)ATC/DDD 體系推薦的用藥頻度(DDDs)分析法[5]。國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物的DDD 值參照我國(guó)《新編藥物學(xué)》、藥品說(shuō)明書等資料綜合確定。評(píng)價(jià)指標(biāo)用藥頻度(DDDs)的大小，決定臨床醫(yī)師選擇藥物的傾向；日均費(fèi)用(DDC)，該值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[6]。DDDs=該藥品的總使用量(1 年)/該藥品DDD 值；

DDC=藥品的總使用金額(1 年)/藥品DDDs 值。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Excel 軟件對(duì)國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥品的銷售金額、百占比、DDDs 及DDC 相關(guān)數(shù)據(jù)等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 該院國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物2018-2019 銷售金額排名前十名情況

通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)比2018 與2019，銷售金額逐年上升，且增長(zhǎng)幅度非常明顯，其中進(jìn)口的奧希替尼增幅最為明顯，高達(dá)2940.2%，見表1。

表1 2018-2019 年該院國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物銷售金額前十名情況

2.2 比較該院國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物中進(jìn)口原研類與國(guó)內(nèi)仿制類使用

2018-2019 年對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，國(guó)產(chǎn)仿制藥DDDs 逐年上升趨勢(shì)明顯高于進(jìn)口原研類，吉非替尼國(guó)產(chǎn)仿制藥DDC 值下降趨勢(shì)超過(guò)進(jìn)口原研類，伊馬替尼沒(méi)有變化，見表2。

表2 比較國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物中主要兩類進(jìn)口原研類與國(guó)內(nèi)仿制類使用情況

2.3 比較該院進(jìn)口原研藥與國(guó)產(chǎn)仿制藥銷售金額占比

2018-2019 年對(duì)比，國(guó)產(chǎn)仿制藥占比呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，進(jìn)口原研類的呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，見圖1。

圖1 比較2018-2019 年該院進(jìn)口原研藥與國(guó)產(chǎn)仿制藥銷售金額占比情況

2.4 該院的國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物的DDDs、DDC值及排序情況

比較DDDs 值，曲妥珠單抗連續(xù)排名第1，?？颂婺徇B續(xù)排名第3，排名最后的是索拉非尼。比較DDC 值，最低的是國(guó)產(chǎn)仿制的伊馬替尼，索拉非尼最高，見表3。

3 討論

3.1 國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物的使用特點(diǎn)及趨勢(shì)

從表1 可以看出，從2018 年-2019 年曲妥珠單抗的銷售金額連續(xù)2 年排名第1，奧希替尼的銷量變化最為明顯，從2018 年的第9 位僅僅一年時(shí)間就躍居到2019 年第2 位。國(guó)產(chǎn)仿制的吉非替尼連續(xù)2 年排名第3，國(guó)產(chǎn)原研的?？颂婺徇B續(xù)2 年排名靠前。

隨著我國(guó)乳腺癌患者數(shù)量不斷上升，曲妥珠單抗是一個(gè)作用于HER-2 靶點(diǎn)的藥物[7]，由于具有靶向治療乳腺癌效果明顯而且副作用相對(duì)化療來(lái)說(shuō)要小，曲妥珠單抗的靶向治療非常明顯的提高了乳腺癌患者的生存時(shí)間，因此已經(jīng)成為當(dāng)前治療乳腺癌的抗腫瘤靶向藥物的首選藥物。奧希替尼是第三代EGFR-TKI，主要用于治療EGFR T790M 突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，已經(jīng)成為臨床抗癌一線用藥，為晚期NSCLC 患者、已接受其他EGFR-TKI 治療出現(xiàn)耐藥或出現(xiàn)腦癌轉(zhuǎn)移的患者帶來(lái)了新的選擇和希望[8]。吉非替尼、?？颂婺崾堑? 代EGFR 拮抗劑，這2 種藥物的使用金額都長(zhǎng)期排名靠前，這與當(dāng)前肺癌發(fā)病率逐年升高，肺癌患者人數(shù)逐年增高的趨勢(shì)一致。

表3 比較2018 年-2019 年國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物的DDDs、DDC 排序?qū)Ρ缺?/p>

3.2 抗腫瘤靶向藥物國(guó)產(chǎn)仿制類與進(jìn)口原研類的使用比較情況

本研究選擇了該院具有國(guó)產(chǎn)仿制和進(jìn)口原研的吉非替尼、伊馬替尼兩個(gè)靶向藥品進(jìn)行比較。從藥品的使用量、DDDs、DDC 以及連續(xù)兩年在醫(yī)院銷售的百分占比進(jìn)行分析。從表2 可以看出，比較2018 年和2019 年，吉非替尼藥品的國(guó)產(chǎn)仿制類DDDs 增長(zhǎng)了263.4%，增速明顯超過(guò)進(jìn)口的；國(guó)產(chǎn)仿制類DDC 降幅度是進(jìn)口的兩倍。表明了吉非替尼的國(guó)產(chǎn)仿制在臨床用藥選擇上是進(jìn)口的兩倍，國(guó)產(chǎn)仿制的價(jià)格降幅最大。從圖1 可以看出，吉非替尼、伊馬替尼兩個(gè)國(guó)產(chǎn)仿制類在醫(yī)院銷售呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)9%的趨勢(shì)，而進(jìn)口原研的銷售呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，在臨床上國(guó)產(chǎn)仿制類替代進(jìn)口原研已呈現(xiàn)趨勢(shì)。隨著國(guó)家組織的“4+7”帶量采購(gòu)已經(jīng)在全國(guó)31 個(gè)省市范圍全面實(shí)施，推進(jìn)了國(guó)產(chǎn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，從而產(chǎn)生多重效應(yīng)[9]：在促進(jìn)國(guó)內(nèi)仿制藥品質(zhì)量提高的同時(shí)，減輕了腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)壓力，更減輕了國(guó)家醫(yī)?；鸬膲毫?，這有力推動(dòng)了國(guó)內(nèi)的新藥研發(fā)和生產(chǎn)。

3.3 國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物的DDDs 和DDC 評(píng)價(jià)分析

用藥頻度(DDDs)值越大，則臨床上使用的選擇傾向性就越大[10]。從表3 可以看出，該院曲妥珠單抗連續(xù)排名第一，吉非替尼(國(guó)產(chǎn)仿制)排名從2018 年第四名上升到2019 年第二，?？颂婺?國(guó)產(chǎn)原研)連續(xù)兩年排名第三。索拉非尼片連續(xù)兩年排名最后一名。用藥頻度(DDDs)與臨床適應(yīng)癥相對(duì)應(yīng)的乳腺癌、肺癌的發(fā)病率高具有明顯的關(guān)系。國(guó)產(chǎn)的吉非替尼、?？颂婺帷⒁榴R替尼都是以口服為主的小分子靶向藥物，具有較好的用藥依從性[11]，因此在臨床使用選擇傾向性就非常大，表明該院臨床醫(yī)師對(duì)以上三種國(guó)產(chǎn)藥品認(rèn)可度非常高。日均費(fèi)用(DDC)，其值越大，價(jià)格水平越高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就越重。國(guó)產(chǎn)仿制的伊馬替尼片最小，國(guó)產(chǎn)仿制吉非替尼、國(guó)產(chǎn)的埃克替尼排名靠前，藥物的價(jià)格水平合適，日均費(fèi)用比較低。索拉非尼和進(jìn)口原研的伊馬替尼排名最后，其DDC 值高，說(shuō)明價(jià)格水平高，日均費(fèi)用高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。這表明，由于索拉非尼的日均費(fèi)用高，且其DDDs 的排名靠最后，說(shuō)明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重，限制了其在臨床的使用，臨床醫(yī)師選擇的傾向性也就越小。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)保政策改革的不斷深入推進(jìn)，在國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，推出“4+7 帶量采購(gòu)和醫(yī)保目錄談判組合拳，國(guó)家醫(yī)保談判藥品的集中采購(gòu)和使用成為深化醫(yī)改突破口，讓更多人用得上用得起好抗腫瘤靶向藥物。國(guó)家談判帶量采購(gòu)降低了抗腫瘤靶向藥物的虛高的進(jìn)口原研藥及其仿制藥價(jià)格，推動(dòng)了我國(guó)仿制藥一致性評(píng)價(jià)和制藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，更好的發(fā)揮了政府作用[12]。該院2018-2019 門診患者使用國(guó)家談判抗腫瘤靶向藥物的患者人數(shù)越來(lái)越多，使用量呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)，符合國(guó)家醫(yī)保政策發(fā)展的趨勢(shì)。臨床醫(yī)師更傾向選擇國(guó)產(chǎn)仿制類靶向藥物，這為更多腫瘤患者解決有病可醫(yī)，有病敢醫(yī)發(fā)揮了多方面成效，為更多的癌癥患者提供了靶向藥物治療的更好選擇。