鮑晨晨

（池州市人民醫(yī)院，安徽 池州 247000）

經外周靜脈置入中心靜脈（PICC）具有操作簡便、創(chuàng)傷小、護理方便、安全系數高等優(yōu)點，適用于腫瘤患者、長期住院、高濃度靜脈營養(yǎng)支持、外周靜脈穿刺困難、早產兒等。導管異位是常見并發(fā)癥，尤以頸內靜脈最為多見。Schweicket WD等[1]研究表明導管異位發(fā)生率為10%，其中頸內靜脈異位占60%；張紅等[2]研究顯示導管異位發(fā)生率為11%，其中頸內靜脈異位占72.73%；即使目前采用超聲引導穿刺，頸內靜脈異位發(fā)生率仍有4.94%[3]。因此本文針對導管異位于頸內靜脈的預防及處理進行綜述。

1 頸內靜脈異位

導管末端位于上腔靜脈以外的任何部位都稱為導管異位，分為原發(fā)和繼發(fā)異位。原發(fā)異位指在置管中發(fā)生的異位，與患者自身、置管者、體位、血管選擇等有關；繼發(fā)異位多發(fā)生于留置期間，可能與胸腔內壓力改變、上肢或頸部活動等有關。2016版INS標準推薦中心靜脈置管（CVAD）尖端位置的最大安全位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(CAJ)。上腔靜脈血流量為2000-2500ml/min，能迅速降低藥物滲透壓和濃度，發(fā)生異位，調整不及時或反復調整，導致后顱神經損傷、靜脈炎、血栓、堵塞等并發(fā)癥風險增加，縮短留置時間。

2 頸內靜脈異位原因分析

2.1 血管解剖因素

頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，下端呈紡錘型伴膨大，管腔常處于開放狀態(tài)，為導管誤入提供了有利解剖條件。

2.2 患者自身因素

若伴有先天血管畸形，或繼發(fā)官腔狹窄、血管塌陷、硬化或合并胸水、咳嗽、惡心、嘔吐等，胸腔內壓增高，鎖骨下靜脈壓升高，血液在鎖骨下靜脈與頸內靜脈開口處產生渦流，作用于導管，使其偏向頸內靜脈開口造成異位。患者年齡、性別、體型、體位、心理狀態(tài)影響，容易造成血管痙攣導致送管困難。

2.3 置管者因素

預測長度不準確，若置入過淺，隨著咳嗽或腹壓增高而偏向頸內；置管經驗以及操作熟練度，張京慧等[4]對長期規(guī)范化培訓與短期速成班培訓的PICC專業(yè)護士置管情況進行比較，發(fā)現發(fā)生并發(fā)癥（包括原發(fā)性異位）的差異有顯著統計學意義；另外置管者心理狀態(tài)、應變能力也可影響操作。

3 頸內靜脈異位的預防方法

3.1 偏頭法

最初且常常采用偏頭法，即導管送至肩部（15～20cm）時，頭轉向穿刺側，下頜靠近鎖骨，使鎖骨下靜脈與頸內、外靜脈之間夾角減小后將導管送至預測刻度。此法操作簡單，應用廣泛，但不適用于昏迷、肥胖、頸部活動受限等無法或限制偏頭的患者，陳麗光等[5]研究表明在偏頭時患者緊張不適、肌肉僵硬、血管痙攣，增加送管難度。

3.2 按壓法

當導管送至肩部時，通過置管者手、超聲探頭或自制棉布條等按壓器垂直向內向下按壓以壓閉頸內靜脈入口；此方法適用于危重、頸椎疾病等轉頭低頜配合能力弱的患者，若頸部皮膚損傷則不可用，對于肥胖患者，按壓的深度及力度均不易掌握。

3.3 呼吸法

盧惠民等[6]采用深吸氣后閉氣法，即送至20cm時，囑患者深呼吸3次，在第3次深吸氣后閉氣，觀察腹部確保閉氣后再利用胸腔負壓增高，上腔靜脈近心段擴張，靜脈回流增多原理，導管順血流入上腔靜脈；袁麗等[7]通過吸氣與呼氣交替期間不閉氣，胸腹部抬起開始送管，下降時立即停止送管，一個呼吸周期作為一個送管周期；此法宜采用平臥位，與呼吸配合程度相關，可減少焦慮情緒，提高舒適度，但對于危重、呼吸困難、氣管切開患者存在局限性。

3.4 改良體位法

3.4.1 半坐臥位

采取半坐臥位，床頭抬高約45°,增加上腔靜脈的回血量及速度，依靠重力作用，增加管路向下行進幾率。

3.4.2 上肢上舉、外展體位

送管時將穿刺側上肢與頭部擺放成45°角或抬高上肢10～15cm并靠近耳部；利用肢體上舉使鎖骨下靜脈與頸內靜脈夾角減小原理，加上血流動力學作用從而減少異位。但呂小芹等[8]通過采取三種上肢外展角度（45°，90°，160°）進行比較，發(fā)現不同外展角度時頸內靜脈異位發(fā)生率差異無統計學意義，認為醫(yī)務人員應根據患者實際情況靈活選擇置管角度。

3.4.3 托肩胛骨挺胸位

導管插入約15cm時，將置管側肩胛骨托起，讓病人挺胸2～3s，相當于關閉頸內靜脈可減少頸內靜脈異位。

半坐臥位適用于呼吸困難不能平臥的患者，肩部關節(jié)疾患或活動受限患者不適用于上肢上舉法，但適合頸肩部疾病、頸肩粗短、依從性差、老年人等無法配合屈頸的患者，雖然體位改良法在一定程度上可減少異位的幾率，但往往會增加感染等并發(fā)癥風險。

3.5 超聲引導法

2016版INS提出并強調血管可視化技術：使用超聲檢查法引導置入中線導管以提高置管成功率，降低針穿刺次數，并降低置管并發(fā)癥發(fā)生率。正常狀態(tài)下頸內靜脈B超橫面影像為一個透亮的圓圈，導管送至預測刻度時，用20ml生理鹽水脈沖式沖管后，若導管異位至頸內靜脈時會產生渦流,呈現出高亮度水流顯影，如果不推注生理鹽水，則在頸內靜脈只看見導管顯影的亮點。

3.6 漂浮法

王珉等[9]通過體表定位，運用導管漂浮原理，即導管行至鎖骨下靜脈時，將導管內導絲回撤3cm，利用鎖骨下靜脈較大的血流速度，使柔軟的導管前端隨血流漂浮至上腔靜脈。此方法減少人力，相對節(jié)省置管時間，只需準確測量鎖骨中點確定撤導絲長度即可。

3.7 推注生理鹽水法

邊脈沖推注生理鹽水邊勻速送管，通過推注鹽水增加導管前端重力，形成向前沖力，還可詢問患者頸部及耳后有無發(fā)涼感來判斷有無異位。

3.8 腔內心電圖定位技術

采用腔內心電圖描記方式，根據P波特異性變化，在置管中可實時監(jiān)測尖端位置并及時做出調整。目前，胸部X線仍然被視為尖端定位的“金標準”，但孫紅等[10]研究表明，通過腔內心電圖定位，導管最佳置入長度與體外測量長度正相關，且均在最佳位置，認為心電圖定位可作為尖端定位的替代性方法，但此方法不適用于無P波或嚴重心律失常的患者，另外推注生理鹽水的速度可能會影響心電圖的波形，特異性Q波若較小則不易察覺，因而要求需勻速推注生理鹽水，控制力度，并且熟練掌握心電圖的相關知識[11]。

4 頸內靜脈異位糾正與處理

4.1 超聲引導穿刺顯示頸內靜脈異位

超聲可直接顯示血管位置，走向及結構，當導管送至預測刻度，若頸內靜脈橫截面有強光點或高亮度水流顯影，此時由于支撐導絲未撤除，可將導管緩慢拔至腋靜脈處，石英等[4]通過采取舉臂靠頭法，即去枕平臥位或半臥位，上臂舉起靠近耳廓，與頭頸成20～30°，1次正位成功率高。通過持續(xù)觀察頸內靜脈處超聲圖像，即邊退管邊觀察直到頸內靜脈強光點消失后再退出導管3～5cm,然后將支撐導絲提前撤出3～5cm，由于導管頭端失去支撐，直頭變?yōu)閺濐^，順血流速度與方向頭端自然下垂進入頭臂靜脈。

4.2 胸部X線顯示頸內靜脈異位

由于支撐導絲已撤除，且已用導絲不可重復消毒使用，通過DSA糾正異位，是最直觀的復位方法?；颊呷∑脚P位，重新消毒，建立最大化的無菌區(qū)域，退導管至鎖骨下靜脈，用無菌生理鹽水棉球浸濕退出的導管，在可視下將導管連接10ml注射器生理鹽水，邊推邊送導管頭端至上腔靜脈。利用水流支撐導管，重力作用使頭端向下，且推注生理鹽水的速度大于送管速度，選用10ml注射器及以0.5cm/s勻速送管，10ml注射器相對20～50ml注射器，受力面積小，壓強相對較大，促使無導絲的導管充分漂浮，順利送管。

4.3 自然復位法

陳珺等[12]選取腫瘤患兒通過采取重力自然復位法，即把導管拉至超下頜角平面的長度，鼓勵患兒多下床活動，利用重力作用，使導管頭端向目標血管漂移，且在置管后持續(xù)1周每日用無菌生理鹽水20mL沖管，通過推力使導管末端隨生理鹽水的方向移動，達到復位效果，Wenfeng Chen[13]等選取成人腫瘤患者進行連續(xù)7天的嚴密監(jiān)測，不進行任何干預措施，置管后三天復查胸片，復位率達86.4%。由于頸內靜脈沒有瓣膜，血液流動的振動不僅來自于獨立病人的行走，也來自于患者肢體的運動，這都有助于尖端重新定位到上腔靜脈，且自發(fā)糾正后導管功能提示正常。

近年來，隨著超聲及腔內心電圖定位技術的發(fā)展及應用，PICC導管頸內靜脈異位率雖較前降低，但由于不同因素的影響，異位仍不能完全避免。若發(fā)生異位，應及時予以調整，避免反復調整，減少相關并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦。因此,護理人員應熟練掌握導管異位頸內靜脈的原因，在置管前充分評估，綜合考慮，制定個體化預防方法，以提高尖端定位的合理性、科學性以及正位率,提升一次性置管成功率，同時使PICC專業(yè)護士或靜療?？谱o士工作穩(wěn)步開展。