羅峰，李憶魯，周哲

1 病例介紹

患者男性，59歲，因“右側(cè)肢體活動不利5個月，伴右肩疼痛2個月余”于2019年5月7日入院?；颊咴?018年11月10日突發(fā)右側(cè)肢體活動不利就診于上海長海醫(yī)院。入院查體：無意識障礙、二便失禁、言語不能，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級。當(dāng)天急診頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血。予脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇發(fā)作等治療，1個月后病情漸穩(wěn)定。因遺留右側(cè)肢體活動不利，隨后于2018年12月6日入住本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房行康復(fù)治療6周，經(jīng)治療患者偏癱側(cè)肢體由軟癱期逐漸恢復(fù)至出現(xiàn)自主活動。Brunnstrom分級：上肢Ⅱ級，手Ⅱ級，下肢Ⅲ級；肌張力無異常增高，坐位平衡1級，獨(dú)自站立不穩(wěn)，mRS評分4分，治療期間未出現(xiàn)患肩疼痛及半脫位。2019年1月18日患者出院后在家中自行鍛煉，包括站立及扶拐室內(nèi)步行，間斷進(jìn)行健側(cè)帶動患肩被動活動。2019年2月下旬患者開始出現(xiàn)右肩部酸痛，且逐漸加重，健側(cè)帶動患肩被動活動后，酸痛可暫時改善，但效果不維持。2019年4月1日，患者于上海市東醫(yī)院行右肩關(guān)節(jié)X線檢查示：右肩輕度骨質(zhì)增生。為進(jìn)一步康復(fù)治療再次收入本社區(qū)病房。

既往史：高血壓史6年，糖尿病史6年，否認(rèn)冠心病史。吸煙30年，10支/天；飲酒20年，白酒150 g/d，此次發(fā)病后戒除煙酒嗜好。

查體及功能評定：血壓130/76 mm Hg，神志清楚，言語含糊，對答切題，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊，雙下肢無浮腫。Brunnstrom分級：上肢Ⅲ級，手Ⅳ級，下肢Ⅲ級。改良Ashworth量表痙攣評定：上肢屈?、窦墸轮旒、窦墶Ｗ黄胶?級，站立平衡1級。Barthel指數(shù)評定55分，中度功能缺陷，生活需要1人輔助。右肩部無畸形，未見三角肌明顯萎縮，右肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰下緣、肱二頭肌腱附著處均無明顯壓痛。臥位右肩關(guān)節(jié)主動活動伴有屈肘協(xié)同運(yùn)動模式，前屈60°、后伸15°、外展35°，內(nèi)外旋不能；被動關(guān)節(jié)活動基本可達(dá)正常。肩痛出現(xiàn)在主動活動終末端，視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分3分。

入院診斷：

腦出血恢復(fù)期

右側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙

偏癱肩痛

高血壓3級，極高危

2型糖尿病

社區(qū)康復(fù)診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，控制血壓、血糖，調(diào)脂等常規(guī)治療?？祻?fù)治療：①加強(qiáng)對偏癱肩痛的康復(fù)宣教：指導(dǎo)患者在臥位、坐位、立位等體位下正確的肩關(guān)節(jié)擺放位置，告知護(hù)理者在幫助患者日常起居過程中避免牽拉患肩；②進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練：核心肌群控制訓(xùn)練加強(qiáng)核心穩(wěn)定性，本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)抑制異常運(yùn)動模式，以及坐、立位平衡訓(xùn)練提高患者平衡能力，共40 min/d；③針對右肩關(guān)節(jié)疼痛局部治療：經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法20 min/d，紅外線治療20 min/d，Maitland關(guān)節(jié)松動技術(shù)（Ⅰ級、Ⅱ級手法）10 min/d。持續(xù)治療8周后，患者核心控制、坐立位平衡能力增強(qiáng)，患側(cè)上下肢協(xié)同運(yùn)動模式有所矯正，患側(cè)下肢踝背屈分離運(yùn)動未出現(xiàn)，上肢肩部肌張力逐漸增高，右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛仍存在，被動外展90°～120°出現(xiàn)疼痛弧，主動活動受限加重，屈曲45°、外展30°。VAS評分5分。患者于2019年7月3日出院，因肩痛及活動受限無改善，建議轉(zhuǎn)介上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

上級醫(yī)院治療隨訪：患者出院后自行不規(guī)范康復(fù)鍛煉，肩痛及關(guān)節(jié)活動受限明顯加重，影響睡眠及日常生活。2019年7月10日，于上海市東醫(yī)院行右肩MRI檢查示：右肩峰下囊及肩胛下肌肌腱下囊積液，右肩岡上肌肌腱損傷。2019年7月16日，于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院行肩胛下肌、大圓肌肉毒毒素注射治療，肩胛下肌肌腱、喙突、肩袖肌腹超聲引導(dǎo)下甲潑尼龍、利多卡因注射治療，右肩疼痛無明顯改善；2019年8月12日，再次行右肩關(guān)節(jié)間隙倍他米松、羅哌卡因注射治療，局麻下行肩胛上神經(jīng)阻滯治療，治療后患者肩痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)被動活動范圍有所改善。

2 討論

偏癱肩痛是腦血管疾病后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為30%～80%[1-2]，疼痛延緩并阻礙上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)、嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。偏癱肩痛發(fā)生機(jī)制復(fù)雜[5]，分析該病例患者出現(xiàn)肩痛的原因：恢復(fù)早期康復(fù)治療間斷進(jìn)行，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連[6]；軟癱期未針對護(hù)理人員進(jìn)行加強(qiáng)保護(hù)患肩的康復(fù)指導(dǎo)，不能排除照看者護(hù)理過程中不恰當(dāng)?shù)倪^度牽拉患肩造成損傷；病程恢復(fù)痙攣期，肩胛帶周圍肌肉痙攣，損害盂肱節(jié)律，導(dǎo)致周圍軟組織損傷；肩周痙攣肌肉附著部位的骨膜受到持續(xù)牽拉，亦導(dǎo)致疼痛[7]；患者非住院期間自行康復(fù)鍛煉，不能達(dá)到盂肱關(guān)節(jié)及肩胛骨的全范圍活動，不正確的鍛煉加重疼痛及肩袖肌腱損傷。

該病例在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范康復(fù)治療并未緩解肩痛癥狀，轉(zhuǎn)介上級醫(yī)院后，輔助檢查肩部MRI提示右肩岡上肌肌腱損傷，行肉毒毒素注射未能緩解肩痛，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇和肩胛上神經(jīng)阻滯后疼痛明顯緩解，提示肩痛最主要的原因為肌腱損傷。皮質(zhì)類固醇的注射會降低肌腱彈性，掩蓋疼痛，注射效果亦會隨時間的推移逐漸消失。因此，在后續(xù)轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療時，需進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范治療方案，避免加重肌腱損傷。

針對卒中偏癱患者功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練是相當(dāng)繁雜、艱苦的過程，而且需要相當(dāng)長的時間，部分患者遺留的功能障礙可能伴隨終生。二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)/康復(fù)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的康復(fù)服務(wù)只能是階段性、暫時性的，社區(qū)康復(fù)是一種經(jīng)濟(jì)的、行之有效的康復(fù)服務(wù)途徑，具有持續(xù)性、全程性和綜合性，有利于病傷殘患者回歸家庭、回歸社會。

社區(qū)康復(fù)可以解決大部分病傷殘患者的康復(fù)問題，但同時，當(dāng)患者病情疑難復(fù)雜，在社區(qū)診療出現(xiàn)困難或限于社區(qū)條件需要進(jìn)一步專科診療時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診療完畢后，患者仍需接受社區(qū)隨訪或延續(xù)性康復(fù)治療[8]。

“十二五”期間，國家推行建立分層級、分階段康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系?！笆濉逼陂g，更加明確合理界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)康復(fù)的功能定位，健全分級負(fù)責(zé)、雙向轉(zhuǎn)介的合理機(jī)制。建立專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)對社區(qū)、家庭康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)支持的機(jī)制[9]。雙向轉(zhuǎn)診制度是構(gòu)建康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié)。該病例患者在疾病恢復(fù)期間出現(xiàn)肩痛，在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范康復(fù)治療并未緩解癥狀，通過區(qū)域性康復(fù)醫(yī)聯(lián)體系進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，使患者得到及時有效的診治，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的合理支出。

總結(jié)該病例診療過程的經(jīng)驗：①卒中軟癱期，需持續(xù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)無痛范圍的被動活動，減少肩胛帶周圍肌肉的攣縮和粘連；②加強(qiáng)對患者及護(hù)理人員進(jìn)行保護(hù)患肩的康復(fù)指導(dǎo)，正確擺放體位，避免過度牽拉肩關(guān)節(jié)；③肩痛發(fā)生率高，在軟癱期、痙攣期以及沒有肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征的患者中，仍需注意避免肩痛的誘發(fā)因素、加重因素；④偏癱肩痛患者，需系統(tǒng)評估分析，判斷造成疼痛的可能原因，尋求有效介入策略，在治療過程中，不斷執(zhí)行再評估，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案；⑤社區(qū)康復(fù)治療師需規(guī)范治療手法，避免醫(yī)源性損傷；⑥疑難復(fù)雜病例，通過區(qū)域性康復(fù)醫(yī)聯(lián)體系及時轉(zhuǎn)介上級醫(yī)院，尋求上級醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，并進(jìn)行延續(xù)性社區(qū)康復(fù)治療。