楊中華

2010年，全世界首次卒中的絕對(duì)人數(shù)為1690萬，卒中相關(guān)死亡人數(shù)為590萬，因此，卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防應(yīng)優(yōu)先考慮。血壓升高是卒中最相關(guān)、最常見的危險(xiǎn)因素，降壓治療是卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防最有效的方法。在心血管事件（包括卒中）的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，高血壓患者血壓控制越低，卒中預(yù)防效果越好，并且有研究發(fā)現(xiàn)血壓＜115 mm Hg是最佳的收縮壓目標(biāo)水平。培哚普利預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）顯示，無論是否存在高血壓，卒中慢性期降壓治療能夠降低復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險(xiǎn)。PROGRESS試驗(yàn)的事后分析提示，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的最佳收縮壓目標(biāo)值是＜120 mm Hg。皮層下小卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial，SPS）3評(píng)價(jià)了近期卒中患者的血壓目標(biāo)。在該試驗(yàn)中，腔隙性卒中患者隨機(jī)以收縮壓130～149 mm Hg作為目標(biāo)值或＜130 mm Hg為目標(biāo)值，結(jié)果顯示以＜130 mm Hg作為收縮壓目標(biāo)值的患者有可能獲益，特別是在預(yù)防出血性卒中方面。一項(xiàng)近期的Meta分析顯示，嚴(yán)格和積極的血壓控制（平均收縮壓和舒張壓分別降低到＜130 mm Hg和85 mm Hg）似乎對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防是有益的。在卒中一級(jí)預(yù)防中，收縮壓干預(yù)試驗(yàn)（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）證明了強(qiáng)化降壓治療的獲益，目標(biāo)收縮壓＜120 mm Hg（vs＜140 mm Hg）會(huì)降低嚴(yán)重心血管事件。雖然3項(xiàng)研究的匯總分析（3632例）比較了不同收縮壓目標(biāo)值的療效，并發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓能夠降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但是截止到目前，尚沒有試驗(yàn)驗(yàn)證過強(qiáng)化降壓治療對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的作用。

2019年11月來自日本的Kitagawa等在JAMA Neurology上公布了預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中臨床預(yù)后研究（Recurrent Stroke Prevention Clinical Outcome Study，RESPECT）的結(jié)果，該研究假設(shè)把收縮壓和舒張壓分別降低到120 mm Hg和80 mm Hg能夠降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（與標(biāo)準(zhǔn)降壓相比）。

RESPECT研究為前瞻性、多中心、開放標(biāo)簽、盲法終點(diǎn)、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，從2010年10月20日到2016年12月7日共140家醫(yī)院參與。納入的患者最近3年內(nèi)有卒中病史，年齡50～85歲，能夠獨(dú)立步行，服用0～1種降壓藥物的情況下收縮壓介于130～180 mm Hg，舒張壓介于80～110 mm Hg。1個(gè)月內(nèi)的卒中患者被排除在外。研究共納入1280例患者，隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)治療（目標(biāo)血壓＜140/90 mm Hg）或強(qiáng)化治療（＜120 mm Hg）。由于17例患者未接受治療，因此共1263例患者納入了最終分析。主要終點(diǎn)為卒中復(fù)發(fā)。

該試驗(yàn)被提前終止，在1263例患者中（平均年齡67．2歲，69．4%為男性），1257例完成了平均3．9年隨訪，平均基線血壓為145．4/83．6 mm Hg。在整個(gè)隨訪期間，標(biāo)準(zhǔn)治療組和強(qiáng)化治療組的平均血壓分別為133．2/77．7 mm Hg和126．7/77．4 mm Hg。共91例患者發(fā)生了首次卒中復(fù)發(fā)。與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組未顯著降低卒中復(fù)發(fā)（HR0．73，95%CI0．49～1．11，P=0．15）。

RESPECT研究與之前3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的Meta分析顯示，強(qiáng)化降壓獲益更大（RR0．78，95%CI0．64～0．96，P=0．02；絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異為-1．5%，95%CI-2．6%～-0．4%；需治療人數(shù)為67，95%CI39～250）。

最終作者認(rèn)為強(qiáng)化降壓具有降低卒中復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。Meta分析的結(jié)果支持卒中二級(jí)預(yù)防血壓目標(biāo)值＜130/80 mm Hg。

文獻(xiàn)出處：KITAGAWA K，YAMAMOTO Y，ARIMA H，et al.Effect of standardvsintensive blood pressure control on the risk of recurrent stroke：a randomized clinical trial and meta-analysis[J].JAMA Neurol，2019，76（11）：1309-1318.