王宗信，王倩媚，歐陽樂川，李 君

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科）

膽總管結(jié)石作為一種常見膽道結(jié)石病，其成因及機(jī)制復(fù)雜[1]，而膽總管開口作為整個(gè)膽道系統(tǒng)的門戶，一旦發(fā)生結(jié)石梗阻，易導(dǎo)致膽汁排出障礙，治療不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染、胰腺炎、黃疸、肝功能異常乃至危及生命[2]。如何早期有效的治療膽總管結(jié)石、解除梗阻，一直是國(guó)內(nèi)外膽道疾病專家不懈研究的課題。

為了明確PTCSL在處理膽總管結(jié)石時(shí)的相關(guān)因素對(duì)療效的影響，本文通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析行經(jīng)皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術(shù)患者的膽道情況、結(jié)石病程、感染情況作進(jìn)一步分析，以便指導(dǎo)將來針對(duì)膽總管結(jié)石梗阻患者應(yīng)用經(jīng)皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石技術(shù)治療時(shí)設(shè)計(jì)穿刺入路的精準(zhǔn)定位、減少不良事件發(fā)生、提高一次取凈率等問題作進(jìn)一步改進(jìn)[3，4]?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院總院和海印分院于2013-01～2019-03約5000例行膽道結(jié)石手術(shù)的病人，從中篩選出術(shù)前影像學(xué)檢查（B超、CT、磁共振等）診斷為單純的膽總管結(jié)石并行經(jīng)皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術(shù)（PTCSL）治療的患者43例，排除既往有膽腸吻合、胰十二指腸切除等未保留十二指腸乳頭的手術(shù)史患者。

1.1.2 基本信息43例病人年齡22～93歲，其中男26人，女17人；所有患者手術(shù)成功，未出現(xiàn)死亡病例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備、器械 硬質(zhì)膽道鏡及取石鉗（德國(guó)狼牌公司）、錄像光源系統(tǒng)（美國(guó)史賽克公司）、術(shù)中B超（日本日立、美國(guó)BK）、穿刺引導(dǎo)支架、18G穿刺針、X光機(jī)（美國(guó)通用電氣GE）、超滑導(dǎo)絲及取石網(wǎng)籃（美國(guó)cooker）、經(jīng)皮肝穿刺擴(kuò)張鞘管套件（中國(guó)廣東佛山舒蓓康）、硅膠造瘺管、造影劑（美國(guó)強(qiáng)生）、氣壓腔內(nèi)彈道碎石機(jī)（國(guó)產(chǎn)）、液電碎石機(jī)（國(guó)產(chǎn)）、鈥激光碎石機(jī)等。

1.2.2 手術(shù)方法（1）對(duì)于膽總管結(jié)石梗阻輕度感染、黃疸患者。術(shù)前經(jīng)短期藥物抗感染、護(hù)肝、利膽治療后，擇期在手術(shù)室全身麻醉下行一期經(jīng)皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后，先于體表按術(shù)前CT定位需要進(jìn)行穿刺的目標(biāo)膽管確定B超探照范圍，在B超聯(lián)合多普勒檢測(cè)找到寬度、角度合適的膽管、避開主要肝內(nèi)動(dòng)靜脈，常選擇左右一、二級(jí)膽管進(jìn)行穿刺，順B超穿刺引導(dǎo)支架置入18G穿刺針并在B超觀察下穿刺目標(biāo)膽管，B超下見針尖穿透目標(biāo)膽管、有突破感后撤出穿刺針針芯，見膽汁順穿刺針通道流出或注射器回抽見膽汁后[5]，順穿刺針置入超滑導(dǎo)絲，B超見導(dǎo)絲進(jìn)入膽道內(nèi)后繼續(xù)置入足夠長(zhǎng)度的導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲末端退出穿刺針，順導(dǎo)絲置入筋膜擴(kuò)張器從8F連續(xù)擴(kuò)張瘺道到14F或16F，套入相應(yīng)標(biāo)號(hào)鞘管在對(duì)應(yīng)寬度筋膜擴(kuò)張器置入目標(biāo)膽管，建立膽管至外界的取石通道[6]，順鞘管逐漸置入硬質(zhì)膽道鏡探查，如未見大量出血、穿破膽管至肝外等手術(shù)并發(fā)癥，則繼續(xù)探查找到膽總管和膽總管內(nèi)結(jié)石，否則終止手術(shù)，順鞘管置入對(duì)應(yīng)寬度的硅膠造瘺管壓迫止血，并夾閉膽道引流管12h后觀察出血情況，擇期二期經(jīng)瘺道取石或重新定位穿刺取石；手術(shù)一般采取單側(cè)入路，即單純經(jīng)右側(cè)或左側(cè)膽管穿刺點(diǎn)進(jìn)入膽總管，但個(gè)別患者單側(cè)入路探查未能發(fā)現(xiàn)膽總管，可能因?yàn)槿肼纺懝芘c膽總管所成角度（夾角）過小或解剖層面不一致，即應(yīng)考慮在B超或術(shù)中造影引導(dǎo)下更換至對(duì)側(cè)膽道或重新選擇更合適的膽道進(jìn)行穿刺建立通道取石，或考慮終止手術(shù)待術(shù)后復(fù)查CT或膽道造影明確最佳的取石入路再進(jìn)行二期穿刺取石手術(shù)，體積較小的結(jié)石使用膽道鏡水流沖出鞘管外或使用取石網(wǎng)籃套抓取出，若結(jié)石較大超過鞘管直徑，則使用氣壓腔內(nèi)彈道碎石機(jī)、液電碎石機(jī)或鈥激光碎石機(jī)等擊碎結(jié)石至其直徑減少至可經(jīng)鞘管取出，術(shù)中控制水流沖刷量，一般不超過12000mL，取石過程中或取石后因膽道炎癥或結(jié)石摩擦導(dǎo)致膽道少量滲血，則使用2:100或2:250的稀釋去甲腎上腺素液沖洗出血膽道，觀察見膽道出血減少后，順鞘管置入14F或16F硅膠造瘺管，并固定造瘺管末端逐步褪出鞘管，皮膚造瘺口縫線兩針固定硅膠造瘺管，接引流袋后即手術(shù)結(jié)束，若觀察見硅膠造瘺管內(nèi)液體有滲血引出且量較多，則先夾閉引流管，回病房后至次日開放觀察有無再次滲血、調(diào)整治療策略；（2）對(duì)于膽總管結(jié)石梗阻重度感染、嚴(yán)重 黃疸患者。術(shù)前則在有效抗感染前提下及早行經(jīng)皮肝穿刺膽道直管引流術(shù)（PTCD），穿刺引流的膽管應(yīng)盡可能與未來取石所需穿刺的目標(biāo)膽管相一致或在同一解剖層面，引流膽汁應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)并行藥敏測(cè)試，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)、適當(dāng)?shù)馗鼡Q使用有效的抗生素進(jìn)行抗感染治療，待膽道充分引流減壓、感染得到控制、黃疸減退至總膽紅素100umol/L或以下，則可二期行經(jīng)皮肝膽道穿刺瘺道擴(kuò)張膽道鏡探察取石術(shù)，步驟方法與前述⑴同，若前期PTCD引流管脫出、術(shù)中置入超滑導(dǎo)絲后導(dǎo)絲滑脫出，則重復(fù)前述⑴步驟穿刺建立通道取石。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用有效抗生素抗感染治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，必要時(shí)查降鈣素原、血清淀粉酶、血培養(yǎng)等，如術(shù)中保留膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，更應(yīng)及時(shí)跟蹤培養(yǎng)結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整抗感染方案[7，8]。經(jīng)皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術(shù)后一般常規(guī)留置膽道引流管一個(gè)月，期間應(yīng)注意觀察膽道引流管引流量及顏色、液體內(nèi)絮狀物含量等；如膽道引流管引流量突然減少，應(yīng)注意有無結(jié)石阻塞膽道引流管肝內(nèi)端的側(cè)孔，可考慮予以生理鹽水或奧硝唑、甲硝唑經(jīng)膽道引流管體外端口注入沖洗膽道，沖洗過程中波動(dòng)式注入、回抽，如回抽見結(jié)石阻塞管道應(yīng)捏碎，若無法疏通膽道，且患者術(shù)后感染、黃疸進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮換管或再次手術(shù)。置管一個(gè)月后大多數(shù)患者肝表面至腹膜間瘺道已包裹成熟，如首次手術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查（如B超、CT、MR或膽道造影）發(fā)現(xiàn)結(jié)石尚未取凈[9，10]，此時(shí)可予二期經(jīng)瘺道膽道鏡探查取石手術(shù)；如影像學(xué)檢查所見膽總管結(jié)石已取凈，或二期手術(shù)經(jīng)瘺道探查膽道未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽總管下段通暢，則可拔除膽道造瘺管，并給予凡士林紗布加壓填塞瘺口，待3～4天瘺道閉合后再行傷口換藥并撤出凡士林紗布。

1.2.4 術(shù)前術(shù)后檢查指標(biāo) 所有患者術(shù)前行B超、CT或MRCP了解結(jié)石大小、膽總管上段直徑，術(shù)后行B超、CT、膽道造影或膽道鏡檢查了解結(jié)石是否清除干凈、膽道是否通暢；使用影像瀏覽系統(tǒng)（中國(guó)東軟）及三維重建軟件Mimics Research 21.0（比利時(shí)Materialise公司）測(cè)量所有使用經(jīng)皮肝膽道穿刺膽道鏡探查取石術(shù)（PTCSL）治療膽總管結(jié)石的患者之膽道造影X光片、CT或MR的影像資料上B超引導(dǎo)穿刺目標(biāo)的膽管寬度、目標(biāo)膽管與膽總管之間的夾角（即硬質(zhì)膽道鏡探查路徑的拐角角度）、穿刺點(diǎn)至膽總管末端總距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSSAU系統(tǒng)（https://spssau.com/front/spssau/indexs.html）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的分析中，正態(tài)分布應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布應(yīng)用Spearman相關(guān)分析，結(jié)果以相關(guān)系數(shù)表示。P<0.05、P<0.01為有顯著差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（注：以下各表中，ptcsl=經(jīng)皮肝膽道穿刺硬質(zhì)膽道鏡探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石梗阻）。

2 結(jié)果

2.1 膽管情況相關(guān)數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)分析

穿刺膽管直徑（mm），穿刺膽管與膽總管夾角（°），膽總管上段直徑（mm）不具有正態(tài)性特質(zhì)。另外，膽總管結(jié)石大小（m2），穿刺點(diǎn)到膽總管下段距離（mm）具有正態(tài)性特質(zhì)（見表1）。

表1 PTCSL手術(shù)膽道情況各相關(guān)數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)分析結(jié)果

2.1 膽管夾角、直徑與一期取凈的相關(guān)性。

表2 膽道情況與一期取凈Spearman相關(guān)分析

穿刺膽管與膽總管夾角（冠狀位）與一期取凈之間有著正相關(guān)關(guān)系（見圖4）。穿刺膽管直徑（mm）與一期取凈有著負(fù)相關(guān)關(guān)系（見圖5）。膽總管上段直徑（mm）與一期取凈沒有相關(guān)關(guān)系（見表2）。

2.3 膽總管結(jié)石大小、穿刺點(diǎn)距離與一期取凈的相關(guān)性。

表3 膽道情況與一期取凈Pearson相關(guān)分析

膽總管結(jié)石大小（m2）和一期取凈之間有著顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系（見圖6）。穿刺點(diǎn)到膽總管下段距離和一期取凈之間并沒有相關(guān)關(guān)系（見表3）。

2.4 與一期取凈呈負(fù)相關(guān)的膽道情況分析

而穿刺膽管直徑（mm）、膽總管結(jié)石大?。╩2）和一期取凈之間有著顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。說明膽總管結(jié)石大小越大、一期取凈比例越低，但穿刺膽管直徑越寬的同時(shí)一期取凈比例反而也同樣下降，進(jìn)一步分析膽總管結(jié)石大?。╩2）、膽總管上段直徑（mm）和穿刺膽管直徑（mm）三者之間的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)：（1）膽總管結(jié)石大?。╩2）和膽總管上段直徑（mm）之間的相關(guān)系數(shù)值為0.469，并且呈現(xiàn)出0.01水平的顯著性，因而說明膽總管結(jié)石大小（m2）和膽總管上段直徑（mm）之間有著顯著的正相關(guān)關(guān)系（見表4，圖7）；（2）穿刺膽管直徑（mm）和膽總管上段直徑（mm）之間的相關(guān)系數(shù)值為0.403，并且呈現(xiàn)出0.01水平的顯著性，因而說明穿刺膽管直徑（mm）和膽總管上段直徑（mm）之間有著顯著的正相關(guān)關(guān)系（見表5，圖8）。

表4 膽總管結(jié)石大小(m2）分別和膽總管上段直徑（mm）Spearman相關(guān)分析

表5 穿刺膽管直徑（mm）和膽總管上段直徑（mm）Spearman相關(guān)分析

3 討論

我院自1986年開始引入引用微創(chuàng)技術(shù)治療膽道結(jié)石疾病，經(jīng)皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術(shù)處理膽總管結(jié)石，正是在不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和技術(shù)改進(jìn)中發(fā)展而來的處理這一常見且復(fù)雜的膽道疾病的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)。我們經(jīng)過對(duì)既往病例的回顧性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，使用PTCSL治療膽總管結(jié)石梗阻不但可以有效避免因內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)導(dǎo)致的膽總管下端開合功能喪失所引起的各種不良事件，包括腸道-膽道反流誘發(fā)膽道感染及結(jié)石、結(jié)石過大取石失敗、術(shù)后十二指腸乳頭開口瘢痕增生導(dǎo)致的膽總管下端狹窄或膽總管擴(kuò)張等，更可作為ERCP手術(shù)失敗后的補(bǔ)充乃至根治性治療手段。目前我科主要使用硬質(zhì)膽道鏡取石處理膽道結(jié)石疾病，由于其堅(jiān)固可靠、不易破損，可反復(fù)消毒使用，費(fèi)用低廉，對(duì)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有不俗的作用；同時(shí)使用經(jīng)鞘管取石技術(shù)，將肝內(nèi)外膽管調(diào)整成一直線，來往取石操作較纖維膽道鏡簡(jiǎn)便、速度快、效率高。同時(shí)針對(duì)既往有腹腔手術(shù)病史的患者，PTCSL“自上而下”式地處理膽總管結(jié)石，能避免腹腔粘連影響腹腔鏡或開腹膽總管探查的“難言之隱”，而且PTCSL取出膽總管結(jié)石效率更高、痛苦更少。

我們?cè)诹硪豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然PTCSL優(yōu)點(diǎn)眾多，但其一期取凈比例卻較腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡取石T管引流術(shù)要低，而且所收集病例中行PTCSL亦發(fā)現(xiàn)有2例患者因術(shù)中出血或無法找到膽總管而影響探查，需二期手術(shù)解決問題。這有可能與穿刺膽道情況有一定相關(guān)性，說明合適的入路選擇規(guī)劃對(duì)提高穿刺成功率、手術(shù)一期取凈比例及安全性有明顯的正面作用，如何選擇入路、選擇何種入路與穿刺膽道情況有明顯的關(guān)聯(lián)性，因此我們對(duì)收集到的43例的所有手術(shù)前后影像學(xué)資料，并且對(duì)其中42例保留完整影像學(xué)數(shù)據(jù)患者的資料使用專業(yè)軟件測(cè)量行經(jīng)皮肝膽道穿刺膽道鏡探查取石術(shù)（PTCSL）治療膽總管結(jié)石的患者之膽道造影X光片、CT或MR的影像資料上B超引導(dǎo)穿刺目標(biāo)的膽管寬度、目標(biāo)膽管與膽總管之間的夾角（即硬質(zhì)膽道鏡探查路徑的拐角角度）、穿刺點(diǎn)至膽總管末端總距離以及結(jié)石大小作一統(tǒng)計(jì)研究，以找出安全、成功穿刺取凈膽總管結(jié)石的最佳條件。

穿刺膽管與膽總管夾角（冠狀位）、穿刺膽管直徑（mm）與膽總管結(jié)石大?。╩2）對(duì)PTCSL一期取凈成功率有較密切的相關(guān)性（見表2，3）。其中穿刺膽管與膽總管夾角（冠狀位）與一期取凈之間有著正相關(guān)關(guān)系，說明PTCSL取膽總管結(jié)石，穿刺膽管與膽總管夾角越大、其建立的取石通道拐角約小、越接近呈一直線，一期取凈比例越高，這與使用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管取石的物理特點(diǎn)有關(guān)，當(dāng)取石通路拐角越小，越有利于膽道鏡快速“直入直出”探查膽道、取出結(jié)石，從而提高取石效率，增加一期取凈比例。

隨著膽總管結(jié)石大小的增加，膽總管上段擴(kuò)張亦明顯加重，同時(shí)肝內(nèi)膽管直徑亦相應(yīng)地代償性擴(kuò)張（見表4，5），而正是結(jié)石病情的不斷加重導(dǎo)致了膽道系統(tǒng)壓力進(jìn)行性增高，較大的膽總管結(jié)石本身就降低了取石效率，因此出現(xiàn)所選穿刺膽管直徑被動(dòng)增寬的同時(shí)反而一期取凈比例下降，這就提示我們，當(dāng)PTCSL術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)明顯擴(kuò)張的情況下，膽總管結(jié)石較難一次取凈，極有可能需要作二期取石，通過統(tǒng)計(jì)分析了解到此情況，更有利于做好術(shù)前規(guī)劃及提前與患者做好溝通，對(duì)保證臨床診療安全有著積極的作用。

總而言之，PTCSL處理膽總管結(jié)石的手術(shù)效果良好，通過積極降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改進(jìn)術(shù)前手術(shù)規(guī)劃及手術(shù)技巧，不但在治療有反復(fù)腹腔手術(shù)病史的患者群體中已成熟應(yīng)用，而且在治療無手術(shù)既往史的膽總管結(jié)石病例當(dāng)中亦不斷普及，相信隨著本技術(shù)的不斷推廣發(fā)展，可進(jìn)一步為廣大患者提供微創(chuàng)化的醫(yī)療服務(wù)。