金慧光

(沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院承基醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110000 )

四肢創(chuàng)傷性骨折是在骨科臨床上的常見(jiàn)病例之一，主要是由于交通事故、從高處墜落以及摔傷為主，病情較為明確，如若延誤治療或者治療措施不當(dāng)，會(huì)危及患者的生命，或造成患者肢體活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者造成終生殘廢[1]。而發(fā)生骨不連的情況就顯得更加復(fù)雜，意味著骨折后無(wú)法愈合，因此采用植入內(nèi)固定方法是建立于精確的骨折復(fù)位、穩(wěn)定的進(jìn)行固定、并盡可能保留骨的血運(yùn)、在早期功能性活動(dòng)基礎(chǔ)上的一種綜合性的治療[2]。本文主要探討了不同植入內(nèi)固定方法對(duì)于四肢創(chuàng)傷性骨折后骨不連患者臨床治療效果，具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年12月-2019年12月,1年內(nèi)于沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院進(jìn)行治療的四肢創(chuàng)傷性骨折后骨不連病例數(shù)68例，按照固定方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組34例，男17例，女17例，平均年齡40-55歲，外固定架治療，觀察組34例，男20例，女17例，平均年齡39-56歲，帶鎖髓內(nèi)釘治療，治療結(jié)束收集2組患者的治療效果并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。現(xiàn)對(duì)2組病患的一般資料進(jìn)行研究，表明其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者對(duì)此次研究均表示知情，并自愿簽署研究同意書(shū)，此后通過(guò)院內(nèi)倫理委員會(huì)對(duì)本研究的批準(zhǔn)認(rèn)可。

2 方法：對(duì)照組的患者使用外固定架治療的方法。骨外固定支架治療的方法是根據(jù)治療的具體要求，通過(guò)穿插在骨上的鋼針和體外裝置的連接達(dá)到骨折固定、加壓、牽伸等作用[3]。為骨折的愈合、骨形態(tài)的改建以及骨的延長(zhǎng)創(chuàng)造生物力學(xué)的環(huán)境，以求達(dá)到理想的治療效果。(1)對(duì)患者進(jìn)行麻醉，上肢用臂叢神經(jīng)阻滯，下肢用硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，也可以適當(dāng)選取局部麻醉。(2)上肢的體位采用仰臥、屈肘、前臂置于胸前；下肢的體位采用仰臥、屈髖、外展、屈膝并將踝關(guān)節(jié)置于90°背伸位。(3)先將骨折初步復(fù)位，后穿骨折線遠(yuǎn)處的鋼針并進(jìn)行初步的固定，然后再使骨折進(jìn)一步復(fù)位并穿近骨折線處的鋼針，最后將骨折復(fù)位滿意后再進(jìn)行整體的固定。在某些特殊的情況下也可以直接進(jìn)行穿針固定，之后再重新進(jìn)行調(diào)整固定。在進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)可采取2種復(fù)位方法：對(duì)骨折端已外露的開(kāi)放性骨折，徹底進(jìn)行清創(chuàng)，在直視下進(jìn)行復(fù)位；先使骨折大致復(fù)位后按順序進(jìn)行操作，可以利用近骨折線處的鋼針，應(yīng)用提、扳等方法協(xié)助骨折完成進(jìn)一步的復(fù)位。直至滿意后再進(jìn)行固定。觀察組的患者使用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄞk法。目前帶鎖髓內(nèi)釘能較好的控制骨折端的彎剪扭旋應(yīng)力，已成為治療長(zhǎng)骨骨折的應(yīng)用主流，包括髓內(nèi)釘、拉力釘、螺栓及鎖釘。髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為對(duì)稱(chēng)的中央型內(nèi)夾板式固定，它對(duì)骨折的固定是應(yīng)力分散式的固定，并非是應(yīng)力遮擋式的固定，有利于骨痂的重新塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外的固定，可以幫助減小力臂，降低內(nèi)外翻成角以及內(nèi)固定失效的發(fā)生概率，它的固定為閉合復(fù)位或者是有限切口復(fù)位提供了一定的基礎(chǔ)。(1)對(duì)患者實(shí)施麻醉，幫助患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，在患者的大腿往外一處作為切口，將發(fā)生病變的位置暴露于外面。(2)將患者的腿部闊筋膜和骨外側(cè)肌組織分層剝離開(kāi)，并將病變處位置的骨膜剝離開(kāi)骨不連的位置。(3)對(duì)骨不連的一段進(jìn)行修復(fù)處理，修復(fù)為橫斷面，再用骨刀把已經(jīng)硬化的骨質(zhì)鑿開(kāi)。(4)利用擴(kuò)髓設(shè)備對(duì)患處進(jìn)行處理，進(jìn)針需要選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，幫助植入骨不連的位置。(5)進(jìn)行復(fù)位后對(duì)髓內(nèi)釘實(shí)行骨刀，并最后實(shí)行分層切口的縫合。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)：2組患者在分別使用不同的固定方法進(jìn)行固定后，通過(guò)比較2組患者膝關(guān)節(jié)固定后的優(yōu)良率來(lái)判定不同植入內(nèi)固定方法對(duì)于四肢創(chuàng)傷性骨折后骨不連患者臨床治療效果。具體體現(xiàn)為優(yōu)良率=(優(yōu)例+良例)/總例數(shù)×100%，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：骨折局部沒(méi)有出現(xiàn)壓痛感，且沒(méi)有產(chǎn)生異常情況，X線檢測(cè)出骨折線較為模糊；良：骨折的局部有輕度的疼痛，且基本無(wú)異常情況，X線檢測(cè)出存在聯(lián)系性的骨痂通過(guò)了骨折線；差：骨折的局部出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛，X線檢測(cè)出骨折線是非常模糊的狀態(tài)。

5 結(jié)果：2組患者經(jīng)過(guò)不同的固定辦法進(jìn)行固定之后，使用帶鎖髓內(nèi)釘固定的患者優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組的患者，與對(duì)照組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)存在差異，P<0.05，數(shù)據(jù)差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體如下：對(duì)照組患者共34例，其中優(yōu)有7例(20.59%)，良有9例(26.47%)，差有18例(52.94%)，總的優(yōu)良有16例(47.06%)；觀察組的患者共34例，其中優(yōu)有15例(44.12%)，x2=4.3004，P=0.038；良有17例(50.00%)，x2=3.9853，P=0.046；差有2例(5.88%)，x2=18.1333，P=0.001；總的優(yōu)良有32例(94.12%)，x2=18.1333，P=0.001；P<0.05，數(shù)據(jù)差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

根據(jù)目前我國(guó)調(diào)查顯示，四肢損傷主要呈現(xiàn)為兩個(gè)方面：(1)道路交通傷、高處墜落傷等高能量、高暴力損傷日益增多；(2)我國(guó)人口老齡化進(jìn)程進(jìn)一步加快(我國(guó)60歲及以上老齡人口近2億)，以高齡、基礎(chǔ)疾病多、全身耐受性差為特點(diǎn)的低能量骨折亦逐年增多[4]。本文討論的骨不連是指發(fā)生了骨折但不愈合，雖然大多數(shù)的骨折都能得到很好的愈合，但也有少部分情況出現(xiàn)骨折不愈合，這會(huì)給患者的生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有的四肢創(chuàng)傷骨折當(dāng)中，有大約9%的患者會(huì)出現(xiàn)骨不連的情況，因此對(duì)這種情況的患者治愈的要求就顯得相對(duì)較高了[5]。與此同時(shí)，近30年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的整體進(jìn)步，四肢損傷的救治也取得了很大的發(fā)展。特別是在創(chuàng)傷骨科的基礎(chǔ)研究、損害控制骨科、利用損傷機(jī)制分型和指導(dǎo)治療、新型內(nèi)植物和微創(chuàng)技術(shù)，使得四肢損傷的治療有了很大的革新和進(jìn)展[6]。

傳統(tǒng)的會(huì)使用X線影像學(xué)先進(jìn)行骨折分型，再將涉及到致傷機(jī)制的骨折分型的使用越來(lái)越廣泛，并用以指導(dǎo)治療。外固定架治療方法雖然顯得固定可靠，并且往往骨折的愈合率也較高，便于患者早期就進(jìn)行功能的鍛煉，但由于使用鋼板手術(shù)切口大，患者的出血多，需要耗費(fèi)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)需要?jiǎng)冸x太多的軟組織，影響了局部的血供，則有可能造成骨折延遲愈合、骨不連、畸形愈合、感染，甚至骨髓炎等癥狀[7]。因此使用外固定治療的并發(fā)癥概率較大，安全性能較差，不符合患者的選擇，因此，也更加傾向于考慮帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定的方式。骨不連的治療較為困難，需要先處理好骨折端和植骨，而帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)主要是能引起的并發(fā)癥較少，手術(shù)適應(yīng)癥的范圍擴(kuò)大，固定也較為牢固，患者可以在早期就進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的鍛煉，幫助患者早日恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能運(yùn)用，患者在早期便可以較早進(jìn)行負(fù)重，帶鎖髓內(nèi)釘也能夠和其他的內(nèi)固定結(jié)合使用[8]。擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘可以控制旋轉(zhuǎn)，降低被卡住的概率，髓腔同時(shí)被擴(kuò)大，能夠放置大小都合適的髓內(nèi)釘。但同時(shí)也會(huì)增加心肺栓塞的可能性和增加呼吸窘迫綜合征的可能性。不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘則操作流程較為簡(jiǎn)單，對(duì)患者骨內(nèi)膜血供的破壞性相對(duì)較小，但是容易被卡住，強(qiáng)度相對(duì)較小[9]。目前，帶鎖髓內(nèi)釘已經(jīng)在臨床廣泛被使用，它可以加強(qiáng)固定的理論，防止患者出現(xiàn)骨折短縮，骨折成角或者旋轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，同時(shí)應(yīng)力也被增大了，增加了斷釘?shù)陌l(fā)生概率。

綜上所述，在比較不同植入內(nèi)固定方法對(duì)于四肢創(chuàng)傷性骨折后骨不連患者臨床治療效果的探討中，使用帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定的患者恢復(fù)更加快，關(guān)節(jié)恢復(fù)的效果更加好，更值得在臨床進(jìn)行推廣運(yùn)用。