王憲清

( 遼寧省朝陽(yáng)市朝陽(yáng)縣中心醫(yī)院骨一科 ， 遼寧 朝陽(yáng) 122000 )

近年來(lái)隨著人們生活、工作壓力的增大，生活習(xí)慣的不良改變，各類勁椎病的發(fā)生率不斷增高。頸椎病主要為神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病。神經(jīng)根型頸椎病多由單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓迫和刺激引起[1]。一般經(jīng)過(guò)牽引、頸圍制動(dòng)、糾正不良體位等方式治療后大多預(yù)后良好。脊髓型頸椎病主要是由于頸椎椎骨間連接結(jié)構(gòu)退變，形成椎間盤突出、椎體后緣骨刺、鉤椎關(guān)節(jié)增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚、鈣化等[2]。椎骨間連接結(jié)構(gòu)退化引起的相關(guān)癥狀可導(dǎo)致脊髓受壓或脊髓缺血、進(jìn)而出現(xiàn)脊髓功能障礙，形成頸椎疼痛、僵硬、頸椎生理曲線改變等。脊髓型頸椎病采用非手術(shù)方式治療效果較差，一般需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行椎管減壓、椎板成形等治療，從而解除脊髓壓迫，改善相關(guān)癥狀[3]。而手術(shù)治療根據(jù)入路方式不同可分為前路、后路和前后路聯(lián)合治療方式。其中以后路和前后路聯(lián)合方式應(yīng)用最為廣泛。本研究主要探討對(duì)于脊髓型頸椎病更為有效的治療方式。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年-2019年我院收治的頸椎病患者70例為研究對(duì)象。通過(guò)CT、MRI等影像學(xué)檢查，確認(rèn)患者為脊髓型頸椎病。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者平均分為2組，即觀察組35例與對(duì)照組35例。觀察組男18例，女17例，年齡44-71歲，平均(59.22±8.73)歲；對(duì)照組中男17例，女18例，年齡41-79歲，平均(60.43±9.68)歲。2組研究患者一般資料無(wú)明顯區(qū)別，有可比性(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診為脊髓型頸椎??；(2)自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；(3)神經(jīng)檢查確認(rèn)頸部抵抗及直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、脊髓自主反射陽(yáng)性；(4)同意手術(shù)治療方案。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎病類型不明確；(2)心肝腎等重要器官功能障礙患者；(3)依從性差的患者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)凝血功能障礙患者；(6)有其他手術(shù)禁忌證患者。

2 方法：對(duì)照組患者采用后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行治療。采取全麻，取臥位。在頸后部正中作一道縱向的長(zhǎng)度為12cm左右的切口，分離皮下組織，充分暴露C3-C6頸椎棘突。切除部分棘突。確定椎板癥狀較為嚴(yán)重的一側(cè)為切開(kāi)側(cè)，另外一側(cè)為鉸鏈側(cè)。將過(guò)長(zhǎng)的棘突取出，在棘突根部進(jìn)行鉆孔。鉸鏈側(cè)椎板在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣椎板上咬開(kāi)形成縱形骨槽，或應(yīng)用氣動(dòng)、電動(dòng)鉆磨去椎板外皮質(zhì)骨，充分保留松質(zhì)骨以及內(nèi)層皮質(zhì)，骨槽槽型為“V”字型。將對(duì)稱部位全部椎板咬開(kāi)，將幾個(gè)椎板輕輕揭開(kāi)，松解椎板與硬膜之間的纖維性束帶。鉸鏈側(cè)椎板內(nèi)估值不進(jìn)行完全這段，部分皮質(zhì)連續(xù)形成“開(kāi)門”。椎板切斷間隙擴(kuò)張，確保椎管矢狀徑直徑增加到10-12mm。清理椎管，使脊髓進(jìn)行徹底減壓。在棘突根部鉆好的孔內(nèi)穿入10號(hào)絲線，將棘突縫合在鉸鏈側(cè)肌筋膜以及關(guān)節(jié)囊上，開(kāi)門側(cè)椎板斷面間隙放置明膠海綿預(yù)防術(shù)后粘連，放置引流管，沖洗、縫合切口。觀察組采用前路減壓聯(lián)合后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行治療。后路手術(shù)方法與前路相同。后路手術(shù)結(jié)束后，患者取仰臥位，在髂嵴上截取適當(dāng)大小的松質(zhì)骨塊備用。然后更具脊髓前側(cè)受壓階段沿右側(cè)頸橫紋作切口，切開(kāi)頸闊肌，沿血管鞘及內(nèi)臟鞘進(jìn)入，分離椎前筋膜和前縱韌帶。應(yīng)用合適型號(hào)的注射針頭進(jìn)行透視定位確定減壓椎間隙，摘除需減壓椎間盤，應(yīng)用刮匙或沖擊式咬骨鉗進(jìn)行潛式擴(kuò)張，使病變部位椎管容積增大，椎體間擴(kuò)張，然后將備好的髂骨塊修剪至合適形狀置入到椎間隙中，應(yīng)用自鎖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定處理。然后放置引流管，沖洗并縫合切口。術(shù)后應(yīng)用頸托固定。

3 觀察指標(biāo)：術(shù)前術(shù)后應(yīng)用JOA脊髓功能評(píng)分。若患者術(shù)后JOA評(píng)分相比改善率超過(guò)80%，患者相關(guān)臨床癥狀基本消失或完全消失為顯效；術(shù)后JOA評(píng)分相比術(shù)前改善率為20%-79%，相關(guān)臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)為有效；治療后JOA評(píng)分相比術(shù)前改善率不足20%或相關(guān)臨床癥狀無(wú)明顯改善為無(wú)效。觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況。觀察并記錄患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)情況對(duì)比：觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量為(105.24±21.03)分鐘、(651.67±89.49)ml；對(duì)照組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量為(76.45±18.77)分鐘、(463.21±68.34)ml。2組比較t=6.0424、9.9018，P=0.0000、0.0000(P<0.05)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.2 2組患者療效情況對(duì)比：觀察組患者治療后，顯效21例(60%)，有效14例(40%)，無(wú)效0例，總有效率為100%；對(duì)照組患者治療后顯效15例(42.86%)，有效18例(51.43%)，無(wú)效2例(5.71%)，總有效率為94.29%。2組比較，患者顯效比率、有效比率和總有效率比較：x2=5.8804、2.6322、5.8778，P=0.0153、0.1047、0.0153(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：觀察組患者治療后并發(fā)癥包括出血1例，感染1例，共2例，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%；對(duì)照組患者治療后并發(fā)癥包括感染1例、出血2例，疼痛3例，共6例，其并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%。2組比較，觀察組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，x2=6.4550，P=0.0003(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

頸椎是連接頭部和軀干，并承擔(dān)頭部重量的重要組成部分。頸椎在長(zhǎng)期承載各種負(fù)荷、勞作后，可能會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)退行性改變，椎間盤容易出現(xiàn)退變，椎體間容易松動(dòng)失穩(wěn)，從而誘發(fā)其他部位組織病變，最終形成神經(jīng)及脊髓血管壓迫[4]。一般，有發(fā)育性頸椎管狹窄的患者更加容易發(fā)生脊髓型頸椎病。椎間盤突出、椎管狹窄、黃韌帶肥厚、椎間關(guān)節(jié)骨贅、頸椎機(jī)械性創(chuàng)傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、頸髓局部缺血等都是引發(fā)脊髓型頸椎病的相關(guān)危險(xiǎn)因素[5]。脊髓型頸椎病一般采用非手術(shù)方式治療效果較差，通常只能起到暫時(shí)性的止痛效果[6]。手術(shù)減壓、椎體成形是當(dāng)下為有效的治療方式。在幾種不同入路手術(shù)治療中，前路手術(shù)創(chuàng)傷較小，可以直接切除壓迫灶，但臨床上對(duì)于涉及3個(gè)或3個(gè)以上椎間隙水平存在脊髓前后方均有壓迫因素的脊髓型頸椎病患者來(lái)講其療效通常較差，而臨床上絕大多數(shù)患者涉及椎體均超過(guò)3個(gè)[7]。因此，前路手術(shù)的適用范圍相對(duì)較小，臨床具體應(yīng)用相對(duì)較少。后路手術(shù)能有效擴(kuò)大椎管，使脊髓向后飄移，從而可使得前后均得到充分減壓[8]。但據(jù)當(dāng)下相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，單純應(yīng)用后路手術(shù)處理方式，其治療效果通常也不是十分理想。而采用前路減壓聯(lián)合后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)可以將前后路手術(shù)治療方式的優(yōu)勢(shì)集中在一起，因此其療效相對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用其中一種手術(shù)方式的療效會(huì)有明顯提高。

本研究中對(duì)照組患者應(yīng)用單純后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者采用前路減壓聯(lián)合后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成型術(shù)進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯高于對(duì)照組，觀察組患者治療后顯效比率與總有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組患者治療后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，前后路聯(lián)合手術(shù)方式治療脊髓型勁椎病雖然手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更大，但術(shù)后治療效果明顯更好，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著更低。由此可見(jiàn)在脊髓型頸椎病手術(shù)方式選擇上，前后路聯(lián)合手術(shù)方式更值得推廣。