馬力，張亞清，王晨

作為我國成年人致死、致殘的首位病因，卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的特點?！吨袊难懿蟾?018》數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升趨勢，推算卒中現(xiàn)患人數(shù)1300萬，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)推測，2030年我國腦血管病事件發(fā)生率將比2010年升高約50%[2]。

在過去的幾十年里，我國充分發(fā)揮政府主導的優(yōu)勢，初步構(gòu)建了國家卒中防治體系[2]，包括由省、市兩級衛(wèi)生健康行政部門組織區(qū)域內(nèi)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和疾病控制中心、急救機構(gòu)等單位共同參與的區(qū)域卒中防治網(wǎng)絡，探索開展“四位一體”的全流程健康管理服務模式，同時建設卒中中心、卒中篩查與防治基地醫(yī)院，成立國家級卒中數(shù)據(jù)中心，在腦血管病防治方面已經(jīng)取得了明顯進步，成效斐然，使我國腦血管病診療水平和科研能力躍居世界前列。但目前所取得的成績主要來自大中城市三甲醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在硬件和軟件等方面都相對薄弱，加強基層卒中規(guī)范化防治任重道遠。

作為承擔國家初級衛(wèi)生保健服務的中堅力量，全科醫(yī)生面向個人、家庭、社會提供持續(xù)協(xié)調(diào)、全面系統(tǒng)的醫(yī)療服務，對卒中患者的預防、管理和照護優(yōu)勢顯著[3]?！秶鴦赵宏P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中明確指出，全科醫(yī)生承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、疾病后期康復和慢病管理、健康管理等一體化服務[4]。在構(gòu)筑我國卒中防治體系中，應充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，實施綜合、立體、全程的腦血管病管理。

1 卒中防治體系建設是卒中防治的有效保障

卒中的管理涉及預防、急救、治療、康復、健康促進等多個環(huán)節(jié)，包括零級和一級預防、社區(qū)教育、緊急醫(yī)療服務啟動、急性期和亞急性期卒中治療、二級預防、康復及持續(xù)質(zhì)量改進等內(nèi)容[5]。需要綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、疾病預防控制機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、康復護理機構(gòu)和健康教育機構(gòu)等各類別、各層次醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同參與和有效銜接。

2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療目標[6]。在分級診療體系中，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者等提供治療、康復、護理服務。需由各地衛(wèi)生行政部門牽頭，各級疾病預防控制機構(gòu)參與，建立立體化、全方位、多學科、多層次的卒中防治體系，醫(yī)、防、管結(jié)合，才能實現(xiàn)從健康人群、高危人群到卒中患者的覆蓋全生命周期、全生命過程的管理。建立國家級、省級、市級卒中防治中心，構(gòu)建立體的卒中防治體系，分別承擔不同的職責與職能，并將社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室等納入卒中防治體系中，按要求實施卒中綜合防治工作，定期開展健康教育和健康促進，實施居民健康檔案的動態(tài)管理和定期健康體檢，落實卒中醫(yī)療質(zhì)量控制和雙向轉(zhuǎn)診中的相關要求。

2 充分發(fā)揮全科醫(yī)生在卒中防治中的作用

2．1 將多學科管理團隊納入家庭醫(yī)生簽約團隊 家庭醫(yī)生的概念起源于18世紀的歐美地區(qū)，是健康管理服務的主要提供者。隨著2016年國務院醫(yī)改辦《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》[7]的推出，家庭醫(yī)生簽約服務在我國已經(jīng)陸續(xù)開展，取得了較好的工作成效。目前，家庭醫(yī)生簽約服務主要依靠基層的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)來開展，采取由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成的家庭醫(yī)生團隊服務形式，為簽約居民提供六位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。我國的家庭醫(yī)生簽約服務模式總體存在資源少、需求大、知曉度及普及度低等問題[8]。實施綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師參與組建醫(yī)聯(lián)體全科團隊的家庭醫(yī)生簽約服務模式，可有效提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務的信任度和認可度，增加醫(yī)療服務的連續(xù)性，增強簽約居民患者體驗[9-10]。

由于卒中防治管理的長期性和復雜性，參照卒中中心建設的經(jīng)驗[11-12]，應組建以家庭醫(yī)生團隊為主導的多學科協(xié)作團隊來進行卒中的全程管理，團隊中應包括神經(jīng)內(nèi)科、心血管、內(nèi)分泌、急診科、醫(yī)學影像等其他?？频呐R床醫(yī)師，還應包括康復科、營養(yǎng)科、心理/精神科、藥劑科等專業(yè)醫(yī)師/技師，此外還可包括醫(yī)師助理、公衛(wèi)護士、社會工作者、志愿者等，為簽約居民提供及時、專業(yè)而綜合的預防和治療、隨訪指導。

2．2 夯實基層社區(qū)衛(wèi)生服務，加強全科醫(yī)生能力建設 在應對卒中、高血壓等慢性非傳染性疾病流行的防控策略方面，政府應加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預防投入，加快基層社區(qū)衛(wèi)生服務建設，重點圍繞以下方面進行全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生簽約團隊的能力建設。

2．2．1 健康教育與健康促進 健康教育與健康促進是國家基本公共衛(wèi)生服務工作的重要內(nèi)容，全科醫(yī)生在社區(qū)健康教育與健康促進中既是教育者、執(zhí)行者，也是策劃的組織者、措施的推動者。全科醫(yī)生需以社區(qū)為主要平臺，將醫(yī)院內(nèi)服務擴展到社區(qū)和家庭，進行防病與治病相結(jié)合的健康教育，同時配合疾病預防控制機構(gòu)，從心理、生理、社會全方位整體評價指導個人、家庭和人群的健康促進，促使個體或群體改變不健康的行為和生活方式。

2．2．2 卒中高危人群的識別與管理 作為卒中一級預防的重要內(nèi)容和手段，國內(nèi)外卒中一級預防指南均建議，每個具有卒中危險因素的個體均應在卒中首次發(fā)病前進行風險評估[13-14]，其目的是從人群中篩查出卒中高危個體，主動采取積極的預防措施，改變不健康的生活習慣，控制已存在的危險因素，最終實現(xiàn)預防卒中的目的[15]。

2．2．3 卒中的早期識別和救助 國外研究發(fā)現(xiàn)，當出現(xiàn)急性卒中癥狀時，與直接來到急診的患者相比，首先求助自己的全科醫(yī)生的患者存在明顯的院前延誤（院前延誤中位數(shù)由4．0 h延長到12．9 h）[16-17]。通常而言，首先求助家庭醫(yī)生的多數(shù)為TIA或小卒中，作為全科醫(yī)務人員，應熟練掌握卒中院前識別技能，可通過FAST、洛杉磯院前卒中篩檢表（Los Angeles prehospital stroke scale，LAPSS）或中風120等簡易評估量表進行可疑急性卒中患者的快速識別，以最便捷、最快速、最安全的方式緊急將患者送到有資質(zhì)的醫(yī)院獲取?？凭戎危瑥亩鵀閾尵葼幦×己玫闹委煏r機。

2．2．4 二級預防與康復 除強調(diào)體育鍛煉、戒煙和避免酗酒外，需針對存在的可控危險因素進行治療控制，如高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、肥胖、抑郁等[18]。制訂二級預防策略時需強調(diào)個體化原則，充分考慮到現(xiàn)有的證據(jù)、患者個體的疾病特點、個人意愿、家庭經(jīng)濟條件等多方面因素，同時通過宣傳教育、指導、督促等多種措施，努力提高患者對治療的依從性。

《中國腦卒中康復治療指南》[19]倡導實施符合國情的“三級康復”，即患者分別接受住院康復、康復中心康復以及社區(qū)康復，可有效提高患者生活質(zhì)量、促進神經(jīng)功能恢復并減輕患者的經(jīng)濟負擔[20]。美國心臟學會和美國卒中學會共同制定的《成人卒中康復指南》中也建議，如卒中患者未達到康復目標，仍應及時予以專業(yè)的康復服務[21]。但我國卒中后康復開展情況并不理想，出院后只有約20%的患者能接受康復治療[22]。目前大部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有專職的康復醫(yī)師/技師，需要全科醫(yī)生掌握一定的康復醫(yī)學知識和相關適宜技術(shù)來指導或幫助患者及家屬，使之能在社區(qū)和家庭繼續(xù)康復訓練[23]。

2．3 充分應用信息化技術(shù)手段 在信息技術(shù)革命的今天，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為代表的信息化技術(shù)以及可穿戴設備、移動設備、人工智能輔助醫(yī)療等手段，能有效地實現(xiàn)遠程卒中保健服務、患者病情監(jiān)測與遠程指導、康復指導等[24-26]，從而使全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生團隊的工作效率和慢性病管理效率得到大幅度提高。

3 政府主導，多方參與，保障卒中防治體系的運行

3．1 以組織化卒中醫(yī)療理念構(gòu)建卒中專病和綜合性醫(yī)聯(lián)體[27]廣義的組織化卒中醫(yī)療可延伸到卒中的院前處理、出院后的家庭治療和社區(qū)保健等整個健康管理體系，充分體現(xiàn)了以人為本的理念，把患者的功能預后和患者、家屬的滿意度作為重要的臨床管理目標[28]。在組織化卒中醫(yī)療理念下，患者除接受藥物治療外，還應接受康復和健康教育。研究證明，慢性病管理專項醫(yī)聯(lián)體可有效提高社區(qū)醫(yī)院慢性病管理水平和管理效果[29]。作為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，在國家政策的引領和扶持下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在卒中的防治方面將發(fā)揮越來越大的作用，在基于組織化卒中醫(yī)療的理念基礎上，還需加強卒中專病或綜合醫(yī)聯(lián)體的建設。

3．2 制訂與推廣社區(qū)適宜技術(shù)和管理規(guī)范 為規(guī)范基層卒中防治，需從國家、專業(yè)協(xié)會/學會等多層面啟動基層版卒中管理指南/規(guī)范的制訂、開發(fā)社區(qū)適宜技術(shù)并進行推廣，建設基層卒中管理培訓基地，建立分層分級培訓體系進行精準培訓，以進一步提高全科醫(yī)生卒中防治的規(guī)范性和對指南的依從性。

3．3 建立卒中管理績效考核與評估體系 作為國家基本公共衛(wèi)生服務項目，健康教育、居民健康檔案、高血壓/糖尿病規(guī)范健康管理等均為基本公共衛(wèi)生服務項目年度考核指標，但目前尚缺乏對于卒中管理效率和質(zhì)量監(jiān)督的有效評估體系。應參照卒中中心建設經(jīng)驗，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病管理制度，制訂卒中相關質(zhì)量控制標準，提高卒中管理效率[11-12]。

綜上所述，卒中是我國全科醫(yī)療服務關注的主要慢性病之一，應充分發(fā)揮政府主導的優(yōu)勢，強化全科醫(yī)生的作用，各類別、各層次醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同參與、有效銜接，構(gòu)建立體化、全方位、多學科、多層次的卒中防治體系。