郭 超，田 朦，靳林昊，張 剛

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，廣東 湛江，524000）

唇裂是最常見的先天性發(fā)育畸形疾病之一。新生兒唇腭裂的發(fā)病率大約為1.8%，目前唇裂修復術(shù)是唯一有效治療手段[1]。原發(fā)性唇裂修復通常都是在出生3個月后進行，唇裂手術(shù)方式眾多，并有許多學者進行改進，目前最常使用的手術(shù)方式為：Miliard法(旋轉(zhuǎn)推進法)及Tennison法(下三角瓣法)[2]。盡管唇裂一期修復手術(shù)的方式不斷進行改進，術(shù)后即時效果明顯改善，但因為通常唇裂一期手術(shù)修復患者年齡偏小，各種解剖標識難分，患兒唇鼻先天發(fā)育不良以及首次唇裂手術(shù)的技術(shù)不完善，無法保證完全的解剖復位，所以唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形通常需要再次或多次手術(shù)加以完善矯正的缺陷[3]。

唇裂術(shù)后繼發(fā)的唇部畸形可有以下多種表型：上唇部瘢痕、上唇過長或過緊、唇弓不連續(xù)、唇紅的厚度不等，唇峰距雙側(cè)口角距離及唇峰切跡不對稱等[4]。這些臨床表現(xiàn)可歸結(jié)為上唇部瘢痕、上唇對稱性缺乏、口哨畸形或紅唇切跡。而口唇部凹凸有致的曲線、富有立體感的外觀、表情和動作時所體現(xiàn)的動態(tài)美，使唇部在面部各器官中占有重要的美學地位[5-6]。因此唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的整復，在整形外科學中具有重要的臨床意義。

目前由于唇裂患者的唇裂程度、一期術(shù)式選擇、術(shù)者專業(yè)水平、術(shù)后護理及生長發(fā)育等多方面的影響，唇裂繼發(fā)的唇部畸形患者存在個體差異，整復方法亦多種多樣，無統(tǒng)一的治療標準。本文主要針對于唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的目前治療進展，尤其是自體脂肪移植在唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的研究進展綜述如下。

1 唇部解剖與美學意義

1.1 唇部美學應用解剖

口唇部指上下唇與口裂周圍的面部組織，位于面下1/3區(qū)，上界為鼻底線，下界達頰唇溝[7]。Onizuka，T[8]認為上唇輪廓線是非常重要及復雜的，上唇輪廓線包括紅唇游離緣、紅唇緣、人中部、鼻基底以及鼻唇溝等，這些解剖位置對于手術(shù)切口的設計具有指導作用。上唇部的皮膚與紅唇粘膜交界處的弓形曲線稱唇弓，白唇中央隆起的部位稱為人中，由人中峭及凹陷的人中凹組成。唇弓上與人中峭相連有兩個對稱的高點，共同構(gòu)成唇峰，兩唇峰凹陷最低點，稱唇弓凹，以上是唇裂畸形修復手術(shù)中的3個重要標志點[4]。上紅唇粘膜正中部小結(jié)節(jié)狀突出為唇珠，干性紅唇及濕性紅唇的交界線稱紅線。其余口唇部的重要解剖標志有：口角、口裂、面溝、鼻唇溝等[9]。

唇部組織結(jié)構(gòu)為外被皮膚，內(nèi)襯粘膜，口輪匝肌緊密與口唇皮膚和粘膜相連，由表到里分皮膚、淺筋膜、肌層、粘膜下層和粘膜層5層[10]?？谥芗∪夥稚舷陆M肌層，上方的上唇方肌、笑肌及顴肌，下組的下唇方肌、口輪匝肌、頰肌、三角肌和頰肌[11]。面動脈的分支是口唇部的主要血液供應，其中包括上、下唇動脈、眶下動脈及眼動脈，上下頜神經(jīng)的分支是口唇部主要的感覺神經(jīng)，運動神經(jīng)則來自面神經(jīng)[12]。

1.2 唇部美學標準

唇部的美學標準為：正面觀唇部左右對稱，上唇薄于下唇，較下唇前方稍突出，口角微微上翹，位于瞳孔線的垂線上。唇紅線條流暢，顏色紅潤，唇峰位于人中峭上，唇珠微前突，上唇部的人中凹及人中峭凹凸有致，使唇部具有立體感。唇弓與紅線相對應，形成優(yōu)美的紅唇輪廓。側(cè)面觀口唇于鼻尖和下頦點的連線上，上唇覆蓋部分下唇，微翹的唇珠讓唇部顯得更為靈動[5,7,13]。唇部的美學標準具有相對性，但可從唇高度、唇厚度、唇形進行評價：（1）唇高度：上唇高度成年男性為2.00-2.45cm,女性為1.70cm-2.06mm，其中口唇部比例上唇高：下唇高：頦高為1：1：1[14]。（2）唇形：上唇唇紅緣有弧型、弓型、橋型,其中以弓型符合美學標準。（3）唇厚度：指上下唇輕閉時,上下唇的厚度,比例為2：3，紅唇自口角向人中逐步增厚。根據(jù)厚度分為 ：①薄唇,厚度小于4mm;②中厚唇,厚度5-8 mm ;③厚唇,厚度在9～12 mm;④厚凸唇,厚度大于12 mm[15]。

2.唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形

2.1 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形的概念

唇裂術(shù)后畸形的概念：指先天性唇裂一期修復術(shù)后或再次手術(shù)后，繼發(fā)出現(xiàn)的畸形特征。鄧曲智[16]認為“唇裂術(shù)后畸形”可分以下兩種情況：一部分是患者受先天性自身條件的限制，必須要在初次手術(shù)遺留的缺陷，但其可以通過再次手術(shù)加以矯正；另一部分則是指因手術(shù)醫(yī)生設計不當、操作失誤而造成的繼發(fā)畸形。因此唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形既包括了先天性自身條件受限所致畸形和發(fā)育性畸形，又包括了因技術(shù)欠缺所致的畸形。

2.2 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的臨床分類

唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形可主要表現(xiàn)出：上唇部瘢痕、上唇過長或過緊、唇弓不連續(xù)、唇紅的厚度不等，唇峰距離雙側(cè)口角距離及唇峰切跡不對稱等[4]。這些臨床表型可總結(jié)為上唇瘢痕、上唇對稱性缺乏、口哨畸形或紅唇切跡。

2.3 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形分度

目前對于唇裂繼發(fā)唇部畸形嚴重程度尚無統(tǒng)一的標準，現(xiàn)查閱文獻匯總有以下幾種分級。

2.3.1 按缺損面積大小小型：缺損面積占全唇部1/3以下;中型：缺損面積占全唇部1/3-1/2;大型：缺損面積占全唇部1/2以上。

2.3.2 按上頜前門齒牙冠及牙齦暴露的程度翦新春[17]根據(jù)上頜前門齒牙冠及牙齦暴露的程度將口哨畸形分為Ⅳ級，是目前國內(nèi)被較多學者應用的口哨畸形嚴重程度分級方法。

I級：1T1牙冠顯露1/2，II級：1T1牙冠全顯露伴2T2顯露近中縱行牙冠1/2-2/3；Ⅲ級：1T1牙冠全顯露和附麗牙齦顯露1/2，或2T2牙冠顯露2/3以上;Ⅳ級：1T1牙冠及相對應牙齦全顯露且2T2近中牙冠縱顯露2/3以上。注：（T為恒牙，t為乳牙，1-8表示不同位置的牙齒[18]）

2.3.3 按缺損組織成分不同分為紅唇粘膜缺損、白唇缺損、白唇及紅唇缺損以及全層缺損4類。

3 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形二期修復的原則和目標

著名唇裂專家Millard教授提出的“beautiful normal(美觀正常)”標準，已成為整形外科醫(yī)生行唇裂修復手術(shù)所要達到的目標。楊小平[19]提出唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形修復的理想效果是達到唇紅緣的對齊，人工形成凹凸有致的唇峰，上唇部皮膚減少切口減少瘢痕增生，唇紅豐滿而無組織凹陷，雙側(cè)唇高度基本一致，左右唇部基本對稱，上唇不宜過度緊張。因為單側(cè)唇畸形對稱性修復難度較大，故不必苛求雙側(cè)唇長度完全相等，而雙側(cè)唇畸形修復時應充分保留上唇組織，避免上唇部過緊。

4 唇裂術(shù)后唇部畸形的治療方法

唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的治療，以手術(shù)治療為主，通過手術(shù)糾正唇部畸形的對稱性、唇形及唇部瘢痕，而對于紅唇凹陷、唇峰不明顯等，則可利用組織填充矯正。

4.1 手術(shù)治療

4.1.1 上唇瘢痕切開白唇及紅唇的瘢痕，至肌肉層，組織量充足情況下完整切除瘢痕，組織量不足可僅去除瘢痕表皮，保留皮下瘢痕組織，局部形成瘢痕瓣，再造人中峭或唇珠。

4.1.2 上唇對稱性不齊上唇的不對稱有多種表現(xiàn)，如兩側(cè)唇長不等、唇峰不顯、兩側(cè)唇峰高低不等、唇弓不連續(xù)等。①對于兩側(cè)唇長不等的患者，可按術(shù)前設計直接切除多余的組織;②對于唇峰不顯的患者，在唇弓緣的中央部位做M 形切除，去除多余組織，切口上下對位縫合后，即可呈現(xiàn)出唇弓的唇峰及唇凹等結(jié)構(gòu);③對于兩側(cè)唇峰高低不等的患者，應充分解離粘連組織，游離口輪匝肌，使其充分旋轉(zhuǎn)或推進、對位縫合，而為使凹陷的上唇組織更為豐滿，有時亦可將切口兩側(cè)口輪匝肌重疊縫合;④對于唇弓不連續(xù)的患者，按術(shù)前設計切開皮瓣，交叉或轉(zhuǎn)位后給予縫合[4]。

4.1.3 口哨畸形或紅唇切跡矯正口哨畸形或紅唇切跡需根據(jù)組織缺損的高度和寬度、上唇的高度、紅唇的厚度及唇系帶的牽拉程度等綜合考慮。在口腔粘膜內(nèi)設計Z 型、V 型、雙V 型或Z,V 型聯(lián)合切口，術(shù)中按設計線切開唇粘膜、離斷唇系帶，剝離并制作粘膜瓣，予以交叉或推進后分層縫合[13]。

4.2 組織材料進行填充矯正

對于紅唇凹陷、唇峰不明顯者，可利用組織材料進行填充矯正。常用的填充材料有：自體脂肪組織、自體脂肪真皮瓣以及化學合成材料等。

4.2.1 自體脂肪顆粒注射填充自體顆粒脂肪是軟組織充填術(shù)中較為理想的填充材料，具有來源廣泛、取材方便、生物相容性好、填充形態(tài)好及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在矯治面部組織容量不足所致凹陷方面己經(jīng)有了非常廣泛的應用[20]。自體顆粒脂肪移植供區(qū)后，早期脂肪處于缺血狀態(tài)，而需要依靠受區(qū)來源組織液滲透獲取所需的營養(yǎng)，并在受區(qū)建立新的血液循環(huán)，而研究也證實脂肪抽吸過程中脂肪細胞所受的損傷越小，成活的比例越多[21]。在脂肪抽吸應用低壓抽吸、抽吸后脂肪低速離心，最低限度減少抽吸過程中對脂肪細胞損傷。注射脂肪時采用多層面、多隧道、多點注射移植方法，能讓移植的顆粒脂肪以每最小的體積而獲得與受區(qū)更大的接觸空間，這項稱為“3L3M”技術(shù)有利于增加脂肪的留存率。另外，有學者研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用輔助生長因子可增加移植脂肪移植存活率，Cervelli[22]應用自體富含血小板血漿結(jié)合自體脂肪顆粒應用于填充面部凹陷，發(fā)現(xiàn)移植的脂肪成活率和脂肪量留存量明顯提高。Yoshimura[23]實驗研究發(fā)現(xiàn)，抽吸的脂肪中發(fā)現(xiàn)大量自體血管基質(zhì)層片段細胞（SVF），其中主要成分是ADSCs，是一種含有多種類型多功能干細胞，將SVF 與顆粒脂肪混合后進行填充，可提高脂肪成活率和脂肪量留存量。

Klinger等[24]從病理組織學層面證明自體脂肪移植術(shù)后的瘢痕發(fā)生結(jié)構(gòu)的變化，移植脂肪顆粒促進局部膠原再生、瘢痕血管新生和真皮增生等一系列改變，為改善瘢痕的質(zhì)地提供基礎(chǔ)。Koonce[25]通過回顧性分析52例唇裂術(shù)后繼發(fā)口哨畸形或紅唇凹陷畸形患者應用自體顆粒脂肪填充能有效增加唇部組織容量，對于輕度唇部畸形者，一次脂肪填充便可達到改善上唇軟組織量缺乏并重塑唇形效果，部分患者可較好的恢復唇部對稱性及再造唇珠。唇裂患者應用脂肪移植的最佳時間并未確定，部分學者認為唇裂一期手術(shù)并行脂肪移植是有益的，Balkin DM[26]回顧性研究，唇裂一期手術(shù)并聯(lián)合自體顆粒脂肪移植，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)患兒唇部瘢痕不明顯及唇形良好，并且發(fā)現(xiàn)嬰幼兒來源ADSCs較成年人來源更為豐富，考慮其為促進組織愈合減少疤痕增生的病理學原理。Zellner[27]同樣證實，唇裂修復術(shù)的需去除部分組織，可能增加皮膚緊張感，并導致更明顯的疤痕。而脂肪移植提供了一個潛在的軟組織和干細胞的來源，對修復唇裂的瘢痕外觀及整體唇輪廓是有意義的。

因此唇裂修復應用自體脂肪移植除了發(fā)揮填充作用改善唇形畸形外觀以外，還可通過ADSCs促進修復過程中膠原重構(gòu)，改善瘢痕的外觀。

4.1.2 自體帶真皮脂肪瓣填充帶真皮脂肪瓣通常切取于自體隱蔽部位，具有來源廣泛的優(yōu)點，通常切取腹股溝區(qū)、臀部、臀溝等真皮稍厚而脂肪豐富的部位。帶真皮組織瓣質(zhì)地柔軟，真皮下攜帶豐富的毛細血管網(wǎng)，移植供區(qū)后可早期建立血供，較顆粒脂肪移植吸收率低[28]。Oksana[29]認為，自體帶真皮脂肪瓣為自體來源組織，具備抗感染能力強、移植后易于成活并維持時間更長的優(yōu)點。但同樣存在供區(qū)瘢痕遺留、填充部位不平整、觸覺較硬等缺點。帶真皮脂肪瓣其組織相融性和安全性是其他生物化學材料所無法比擬的，特別適用在血供豐富的面部。

4.1.3 透明質(zhì)酸填充透明質(zhì)酸構(gòu)成細胞外基質(zhì)的主要成分，生物相容性好，通過透明質(zhì)酸填充唇部，可增加容積改善唇部凹陷，從而實現(xiàn)豐唇的效果，即刻可達到自然塑形的效果[30]。透明質(zhì)酸的安全性較高，唇部注射報道并發(fā)癥少，少部分患者可有局部硬結(jié)，一般出現(xiàn)在72h 內(nèi)，持續(xù)無糾正可注射透明質(zhì)酸酶溶解[31]。透明質(zhì)酸注射填充唇部的效果則取決于注射醫(yī)師技術(shù)和選取透明質(zhì)酸的質(zhì)量。

4.1.4 假體植入Narsete T 認為假體植入唇部可有效增加唇部豐滿度，且假體大小可個體化定制。但其生物相容性欠佳，且組織柔軟度方面和唇部差異較大，置入后有局部觸感偏硬、自我不適、影響功能等缺點[32]。

5 總結(jié)與展望

唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形通常需要再次或多次手術(shù)加以完善矯正的缺陷，目前仍然以手術(shù)治療為主。而手術(shù)治療需重新形成新的切口，且手術(shù)創(chuàng)傷大，并有新生的瘢痕形成，瘢痕攣縮仍可能繼發(fā)畸形。故目前對于唇裂繼發(fā)唇部畸形的微創(chuàng)治療的研究是新的研究方向，目前對于唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的組織填充以唇部凹陷畸形、唇峰不明顯效果為佳，而對于唇形的改變?nèi)孕枋中g(shù)治療。所以，針對唇裂繼發(fā)唇部畸形患者尋找新的個性治療或者探索聯(lián)合術(shù)式，以求最大限度地改善唇部的外觀、唇部瘢痕性質(zhì)與口唇部功能，是未來研究的重點。