李 旋，席慶春，方明松，曹 林，趙玲玲，桑鵬飛，劉 暢

（合肥市第二人民醫(yī)院整形修復外科，安徽 合肥，230011）

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復過程中的必然產(chǎn)物。傷口愈合過程中，各種原因?qū)е碌哪z原的合成與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕。其中瘢痕疙瘩(Keloid,K)是以膠原沉積和排列紊亂為特征的一種病理性瘢痕，臨床上主要表現(xiàn)為病損高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈“蟹足樣”持續(xù)性浸潤生長，侵犯鄰近組織，質(zhì)地較硬，彈性較差，伴有瘙癢或疼痛[1,2]。瘢痕疙瘩的治療一直是整形外科的研究熱點，由于手術(shù)、放療、藥物等治療效果不穩(wěn)定，易復發(fā)，學者們都在不停的尋找新方法，而肉毒素與激光成為近年來治療研究的熱門[3]。

肉毒毒素為一種細菌外毒素,由肉毒梭菌在生長過程中產(chǎn)生并釋放，根據(jù)血清抗原性分為7型，其中含有不同的亞型。目前A型和B型可作為藥物使用。A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTXA）是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的神經(jīng)毒素，它能夠作用于膽堿能運動神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜乙酰膽堿釋放，從而造成橫紋肌暫時性弛緩性麻痹2-6個月，而發(fā)揮對肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病的治療作用[4,5]。在整形外科領(lǐng)域A型肉毒毒素常用于除皺美容、減少汗液分泌、解除肌肉痙攣等方面，治療的有效性及安全性均較滿意[6,7]，隨著對肉毒毒素的研究不斷深入，亦有學者將其應(yīng)用于治療銀屑病、瘙癢性疾病、疼痛性疾病等非美容性皮膚疾病中，而應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療近年來獲得了較多的支持[8,9]。本文就以下幾方面對A型肉毒毒素治療瘢痕疙瘩的進展進行綜述。

1 A 型肉毒毒素作用機制

1.1 A 型肉毒毒素對疼痛性瘢痕疙瘩的作用

痛癢是瘢痕疙瘩常見的臨床癥狀，我們臨床上發(fā)現(xiàn)緩解痛癢是部分瘢痕疙瘩患者就診的唯一訴求。A型肉毒毒素因其鎮(zhèn)痛作用在整形外科被學者應(yīng)用在多方面，譬如軟組織擴張術(shù)中改善肌肉痙攣、緩解疼痛；應(yīng)用于下肢延長術(shù)或畸形矯正術(shù)的兒童可以降低術(shù)后麻醉藥品劑量和使用頻率，同時由于肌肉痙攣和疼痛減輕，患者在術(shù)后康復訓練中更積極，并最終獲得了更好的生存質(zhì)量和運動功能；應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療效果也優(yōu)于類固醇[10]。2009年即有報道部分學者應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療瘢痕疙瘩的頑固性痛癢，并與經(jīng)典藥物得寶松進行療效對比，以VAS（視覺模擬評量表）評估患者的痛癢強度，且兩組患者治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。而治療后卻有明顯差異，A型肉毒毒素組治療后1個月患者痛癢明顯緩解，2個月后部分BTXA組患者出現(xiàn)痛癢復發(fā)，研究者予以補充注射少量BTXA后滿意效果可維持6個月。而得寶松組痛癢癥狀緩解僅維持2-3周，但瘢痕組織較BTXA組軟。說明A型肉毒毒素在瘢痕疙瘩頑固性痛癢中具有較好的臨床療效，但療效具有時間依賴性[11,12]。文章分析A型肉毒毒素比糖皮質(zhì)激素更能有效抑制痛癢的原因可能是BTXA能直接作用于非膽堿能神經(jīng)元和感覺神經(jīng)末梢，抑制感覺神經(jīng)肽釋放。李靜等對比了單純糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合氟尿嘧啶及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合A型肉毒毒素不同組合治療瘢痕疙瘩的效果，結(jié)果糖皮質(zhì)激素聯(lián)合A型肉毒毒素組控制痛癢的效果明顯優(yōu)于其余兩組，而對外觀的治療卻并沒有優(yōu)勢[13]。此后又有學者報道了應(yīng)用A型肉毒毒素注射法治愈一名胸壁瘢痕疙瘩頑固性痛癢的患者。這名80歲的女性患者被瘢痕疙瘩的疼痛折磨的痛苦不堪，曾經(jīng)使用過多種治療方案，包括布比卡因的注射封閉和曲安奈德的注射治療等等，甚至使用了阿片類藥物鎮(zhèn)痛，而并未收到較好的療效，最多只是短時間緩解。他們對她進行了A型肉毒毒素瘢痕內(nèi)注射治療，5周后復診時患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雖然醫(yī)生體格檢查時局部觸摸壓痛仍明顯，但生活質(zhì)量顯著改善，亦未發(fā)現(xiàn)注射相關(guān)并發(fā)癥。至于A型肉毒毒素治療疼痛的原理，文章分析了幾個方面，最重要的是它可以減少病變組織周圍皮膚的張力，而有人認為神經(jīng)病理性疼痛是因為增生性的膠原層壓迫小神經(jīng)纖維所導致的，張力降低壓迫力量亦減輕，疼痛緩解[14]?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)肉毒素的鎮(zhèn)痛作用比其抗痙攣作用的持續(xù)時間更長，且可能通過其他機制，而不僅僅是單純的抑制乙酰膽堿這么簡單。

1.2 作用機制

A型肉毒毒素是強效神經(jīng)毒素，來源于肉毒梭菌，通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放而致橫紋肌的遲緩性麻痹。BTXA可以固定局部肌肉并減少由肌肉牽拉引起的皮膚張力，從而降低了皮膚張力導致的微小創(chuàng)傷和繼發(fā)的炎癥反應(yīng)。瘢痕愈合過程中張力的降低、成纖維細胞的增殖與凋亡間的平衡的有效調(diào)節(jié)可能是A型肉毒毒素抑制瘢痕疙瘩的主要機制[15]。

楊艷清等人初步研究了肉毒素對人瘢痕疙瘩的成纖維細胞的作用機制，通過體外培養(yǎng)瘢痕疙瘩成纖維細胞，加入含A型肉毒毒素的培養(yǎng)液，觀察細胞的生長曲線及藥物對細胞凋亡的影響，并檢測了細胞的Ki67核增殖抗原的表達。以空白試劑為對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素組細胞指數(shù)增殖期延遲，增殖速度減緩，進而應(yīng)用流式細胞儀檢測細胞凋亡結(jié)果顯示，A型肉毒毒素作用后，成纖維細胞的早期和晚期凋亡率較空白對照組明顯增加，同時免疫組化結(jié)果顯示不同劑量A型肉毒毒素組培養(yǎng)72 h后成纖維細胞中Ki67陽性表達率較空白對照組明顯減弱，且不同劑量A型肉毒毒素實驗組組間比較，其差異也具有顯著的統(tǒng)計學意義。這表明A型肉毒毒素可以一定程度地誘導成纖維細胞的凋亡，也提示其對瘢痕疙瘩的治療作用可能是通過促使成纖維細胞凋亡，減少細胞增殖來實現(xiàn)的[16,17]。因此分析證明A型肉毒毒素可以抑制成纖維細胞的增殖活性，使成纖維細胞大部分由增殖期轉(zhuǎn)入靜止期，且合成膠原蛋白的能力減弱，進而降低膠原纖維的過度沉積，是其在治療瘢痕疙瘩中發(fā)揮作用的重要原因之一。

大量實驗分析BTXA能夠減少成纖維細胞的增殖、調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)的活性，降低瘢痕疙瘩來源的細胞因子轉(zhuǎn)錄和表達，同時可調(diào)節(jié)膠原沉積[18]。BTXA能夠裂解突觸體相關(guān)蛋白25，防止乙酰膽堿的突觸前釋放。所產(chǎn)生的肌肉松弛和減少傷口張力的作用可以改善病理性瘢痕。然而，實驗證據(jù)表明，BTXA可以通過改變細胞凋亡、遷移和纖維化途徑直接調(diào)節(jié)成纖維細胞的活性。TGF-β促進成纖維細胞趨化并介導Smad蛋白的表達，從而調(diào)節(jié)膠原轉(zhuǎn)錄水平的產(chǎn)生[19]。A型肉毒毒素降低瘢痕攣縮模型成纖維細胞TGF-β和Smard2活性，這些是促進瘢痕疙瘩的形成的因素[20,21]。然而，在另一項研究中，瘢痕疙瘩皮膚成纖維細胞的α-平滑肌肌動蛋白基因表達在A型肉毒毒素治療后沒有顯著改變[22]。實驗結(jié)果不同提示瘢痕疙瘩成纖維細胞對不同環(huán)境刺激下的BTXA有著不盡相同的反應(yīng)，這更增加了BTXA治療瘢痕疙瘩的機制研究難度。

Hao等實驗研究結(jié)果顯示，BTXA可導致瘢痕疙瘩成纖維細胞活力下降，特別是濃度升高后，影響更加明顯。經(jīng)BTXA處理后，瘢痕疙瘩成纖維細胞中TGF-β1和MMP-9蛋白的表達隨劑量增加而逐漸降低，而MMP-1和MMP-2則呈高表達。研究表明，BTXA能促進瘢痕疙瘩成纖維細胞凋亡，抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞的存活和生長。BTXA可能通過調(diào)節(jié)TGF-β1的表達促進瘢痕組織的愈合，從而促進瘢痕疙瘩形成過程中MMP-1和MMP-2的表達，加速細胞外基質(zhì)的降解[23]。許多動物實驗和人體內(nèi)研究顯示出類似結(jié)果，除了已知對神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿的作用外，BTXA還可抑制成纖維細胞中的α-平滑肌肌動蛋白和肌球蛋白II的增殖以及由此產(chǎn)生的膠原，且下調(diào)表達呈劑量依賴性。從正常皮膚分離的成纖維細胞中卻沒有觀察到此種現(xiàn)象。由于抑制成纖維細胞增殖，炎癥細胞因子TGF-β1和結(jié)締組織生長因子的產(chǎn)生也減少。在燒傷大鼠模型中，BTXA組比對照組更易愈合。這與傷口的快速血管化和再上皮化有關(guān)，最終抑制瘢痕增生[24]。Xiaoxue W等通過基因芯片和qRT-PCR技術(shù)證實了BTXA對瘢痕疙瘩成纖維細胞的5個基因(S100A4、TGF-β1、VEGF、MMP-1和PDGFA)表達的調(diào)控，從基因水平上證實了A型肉毒毒素抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞的作用[25]。但具體基因不同表達模式往往受到復雜的分子機制的影響。因此，仍需要進一步研究A型肉毒毒素對分子網(wǎng)絡(luò)的作用。

2 肉毒素的臨床應(yīng)用

A型肉毒毒素臨床上可用于治療或預(yù)防瘢痕疙瘩。通常配制成一定濃度注射在瘢痕疙瘩病損真皮內(nèi)，常用濃度多為20-50單位/ml，總劑量多數(shù)控制在100單位一次以內(nèi)，亦有一次50單位，根據(jù)病損大小有適當調(diào)整。有研究對比了曲安奈德和肉毒素真皮內(nèi)注射對耳垂瘢痕疙瘩的影響，發(fā)現(xiàn)肉毒素組在治療后1和3個月時均得到了較好的療效，而6月后卻不如曲安奈德組效果，文章分析這可能與曲安奈德和肉毒素的不同的治療方案導致的，因為曲安奈德的標準治療方案是每月一次的重復注射，而肉毒素卻沒有重復注射[26]。因此適當重復注射肉毒素會延長抗瘢痕作用的持續(xù)時間。亦有研究者提出每隔3個月病灶內(nèi)注射A型肉毒毒素一次，每次70-140單位，濃度為35u/ml，經(jīng)過1年的隨訪效果較滿意[22]。

此外，將A型肉毒毒素配合其他方案治療瘢痕疙瘩也取得了較好的療效，例如配合糖皮質(zhì)激素類藥物同時注射、配合激光、冷凍或手術(shù)等[13]?？梢?，綜合治療一直是抗瘢痕治療的最佳方法。

3 并發(fā)癥與不良反應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)，所有肉毒毒素制劑的不良事件的總發(fā)生率在實驗組和安慰劑組之間沒有顯著差異，并且不良事件的性質(zhì)基本上是輕微和短暫的[27]。注射肉毒毒素的不良反應(yīng)主要發(fā)生于面部，常見為上瞼下垂、眉下垂、眼部感覺障礙、下唇不對稱以及眼瞼水腫等。且發(fā)現(xiàn)亞洲人群中BTXA誘導的眼瞼水腫的風險高于高加索人群[28]。頭痛、注射部位疼痛、水腫和擦傷等僅出現(xiàn)在治療區(qū)域，表明這些不良反應(yīng)可能與注射過程有關(guān)，并且可能通過改進注射技術(shù)來避免。而用于治療瘢痕的肉毒毒素治療的不良反應(yīng)可能只有疼痛。暫未發(fā)現(xiàn)與肉毒毒素相關(guān)的長期不良反應(yīng)。

與任何治療蛋白一樣，BTXA可能被宿主視為外來物，因此具有誘導免疫應(yīng)答的潛力，特別是重復給藥。實驗發(fā)現(xiàn)有的抗體陰性患者在第一次進行A型肉毒毒素治療后即出現(xiàn)了中和抗體。這可能導致二次治療的失敗。并非所有的免疫反應(yīng)都阻止了BTXA的臨床療效，因為只有BTXA抗體充分中和生物活性才會減弱藥物在神經(jīng)肌肉接頭處的作用[29,30]。理論上說，降低注射劑量和注射頻率可以減弱這種免疫反應(yīng)的產(chǎn)生，但效果存在著個體差異，故一直沒有一個統(tǒng)一的標準。因此，在臨床操作上我們需根據(jù)患者情況控制注射劑量及頻率，使得BTXA的有效率能夠最大限度的維持下去。

然而，事實上價格原因是限制A型肉毒毒素廣泛應(yīng)用于瘢痕疙瘩治療研究的最大障礙。

綜上所述，A型肉毒毒素病灶內(nèi)注射能夠改善瘢痕疙瘩痛癢、抑制瘢痕增生，不良反應(yīng)較少，治療較簡單。其作用機制可能是通過降低創(chuàng)面周圍肌肉張力、調(diào)節(jié)瘢痕疙瘩成纖維細胞的基因表達、細胞凋亡、膠原生成等方面共同起效的，如果多次大劑量頻繁的注射可能會降低療效，但具體機制仍期待進一步研究。臨床中可將患者進行集中預(yù)約注射，降低注射成本，最大程度的化解藥品價格帶給患者的選擇障礙。