萬文齊

(丹東市中心醫(yī)院CT科，遼寧 丹東 118000)

胸廓外傷主要由高空墜落、重力撞擊、交通事故所致，胸廓骨折、肋骨骨折、胸骨骨折、胸椎骨折是臨床常見的幾種損傷類型。X線平片檢查是胸廓骨折的常用輔助診斷方式，但是由于人體的胸廓解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，且病人攝片配合比較低，極易發(fā)生漏診及誤診[1]。近些年，隨著影像學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，多層螺旋CT在胸廓骨折診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，多層螺旋CT三維重建技術(shù)可獲取胸廓骨折病例更為精確、更為直觀的三維圖像，可靠性強(qiáng)，可明確診斷不同類型的胸廓骨折[2]。本研究旨在探討螺旋CT三維成像檢查對胸廓外傷性骨折的臨床診斷價值，以期為胸廓外傷性骨折的臨床診斷提供參考依據(jù)。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年1月-2018年6月本院收治的62例胸廓骨折病人作為研究對象，所有病例均有明確外傷史，臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、胸骨區(qū)腫脹疼痛、深呼吸時痛感加重等。其中男性患者39例，女性患者23例；年齡23-75歲，平均(48.87±2.64)歲。

2 方法：所有病例均予以X線片檢查及螺旋CT掃描檢查，X線平片檢查：病人取站立位，拍攝胸部平面。多層螺旋CT掃描檢查：病人取仰臥體位，采用64層螺旋CT掃描儀，由受檢者頭頸部第1肋骨上端開始掃描直至第12肋骨下方，掃描范圍包括腰椎。電流設(shè)定為300mA，電壓設(shè)定為120kV，層厚為5mm，重建層厚1.25mm，螺距為1.375:1，重建間隔0.625mm，準(zhǔn)直為2mm，設(shè)定掃描速度為0.6s/r，囑病人屏息10秒再進(jìn)行掃描。如果病人由于疼痛無法屏息，則在其自然呼吸狀態(tài)下進(jìn)行掃描。獲取圖像后將圖像傳輸至工作站，取冠狀位、矢狀位，作多平面重建，選擇多平面重建法(MPR)、最大密度投影法(MIP)、容積成像法(VR)進(jìn)行圖像重建，觀察胸廓損傷情況。

3 圖像評估：由職稱為主治醫(yī)師及以上的2位影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立、雙盲閱片，分析CT圖像及各方位MRP、VR、MIP圖像，明確骨折的部位、程度及范圍等。

4 結(jié)果

4.1 診斷結(jié)果：62例病例中，多層螺旋CT檢出肩胛骨骨折17例，肋骨骨折9例，胸腰椎骨折23例，胸骨柄骨折8例，胸骨體骨折5例。X線片檢查漏診8例(其中肩胛骨骨折2例，肋骨骨折6例)。

4.2 多層螺旋CT圖像分析：薄層原始圖像可見肋骨骨折者存在骨皮質(zhì)中斷表現(xiàn)，斷端有錯位，但部分細(xì)微骨折未能清晰顯示。通過多方位重建處理后觀察，可發(fā)現(xiàn)細(xì)微肋骨骨折者存在細(xì)小骨折線，骨質(zhì)有輕度損傷，通過重點(diǎn)肋骨曲面重建后可明確診斷。胸骨骨折者主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)斷裂，且矢狀位平面觀察更為清晰。胸椎骨折者在矢狀位平面觀察可見明顯椎體壓縮，骨質(zhì)不連。肩胛骨骨折者，由于體位重疊，無法清晰顯示，需經(jīng)多角度篩查后方能確診。

討 論

近些年，隨著建筑行業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，意外撞擊、交通事故等突發(fā)事故的發(fā)生率不斷上升，胸廓損傷發(fā)病率也隨之升高。胸廓外傷不但能誘發(fā)胸廓骨折，還可造成縱膈、腹部及肺部等多部位復(fù)合損傷，嚴(yán)重影響病人的健康。因此，及早確診胸廓損傷，確定骨折部位及骨折類型，對治療方案的制定及改善病人的預(yù)后均具有十分重要的意義。

X線片檢查方便快捷、操作簡單、且價格低廉，是當(dāng)前用于胸廓外傷性骨折的常用檢查手段。X線片檢查能比較清晰的顯示胸骨體部骨折尤其是凹陷性骨折，但立體感缺乏，且圖像容易發(fā)生交疊，微骨折線檢出困難，對于無明顯移位的橫線型骨折類型極易發(fā)生漏診與誤診，且對胸骨柄骨區(qū)域骨折無法清晰顯示，極易發(fā)生骨折假象。加之胸廓外傷病人多為復(fù)合型損傷，病情比較危重，大部分病例無法站立，無法自主上抬上肢，不能很好的配合側(cè)位攝片檢查，加之人體椎骨、肩胛骨、鎖骨解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，尤其是肋骨彎曲較大，采用X線檢查難以檢出特殊性骨折與細(xì)微骨折[3]。相較于X線平片，多層螺旋CT在胸廓外傷性骨折患者的診斷分辨率更高、掃描速度更快，且病人在掃描過程中無需變換體位，也不用選擇站立位進(jìn)行檢查，病人的依從性好，還能實(shí)現(xiàn)任意方位及任意平面的圖像重建，可識別微小骨折，清晰顯示骨折類型及移位方向，有效減少漏診率的發(fā)生。MPR是容積數(shù)據(jù)再處理技術(shù)，可進(jìn)行橫軸位、矢狀位、冠狀位及任意斜面的圖像重建。MPR可全面顯示骨折線的走行情況及斷端移位情況，能發(fā)現(xiàn)不全骨折及輕微骨折，對骨性結(jié)構(gòu)以及骨密度層次的顯示具有良好的一致性；對于不規(guī)則骨折線，通過適當(dāng)?shù)闹亟M層厚，可明確肋骨骨折的部位及數(shù)量，提供直觀、立體的圖像。MPR技術(shù)可全面顯示骨折線的移位、走行以及附件骨折、椎體、脫位、椎管狹窄等情況，能有效避免 X 線片對細(xì)小骨折的漏診[4]。MIP指的是對沿視角投影軌跡上容積數(shù)據(jù)的最大密度進(jìn)行重新編碼及圖像重建，對比度高，可清晰顯示密度的變化，該法可在任意角度旋轉(zhuǎn)，同時還能將興趣區(qū)外的重疊部分進(jìn)行切割去除，從而能更方便顯示某一個特定興趣區(qū)。在肋軟骨骨折上的顯示更為清晰，對主體骨骼空間關(guān)系顯示更為準(zhǔn)確，與薄層顯示相比，其對骨折碎片的來源顯示更加完善，但該法對于對位良好的骨折及細(xì)微骨折的顯示效果并不是很清晰[5]。VR可對圖像的形態(tài)輪廓進(jìn)行重組，可在任意角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，能全面顯示胸廓骨折的全貌，并能精準(zhǔn)定位骨碎片位置，并能清晰顯示骨折線的走行，三維立體感強(qiáng)，移位顯示逼真。本結(jié)果顯示，X線片檢查漏診8例(其中肩胛骨骨折2例，肋骨骨折6例)。分析原因可能是由于患者體位重疊影響所致。因此，在臨床實(shí)際中，若病人條件允許，應(yīng)盡量進(jìn)行螺旋CT三維成像檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，在胸廓外傷性骨折中應(yīng)用螺旋CT三維成像檢查，可獲取精確的三維圖像，并能清晰、立體、多角度的顯示全肋骨的結(jié)構(gòu)及其細(xì)微損傷，明確骨折部位，彌補(bǔ)了常規(guī)X線片檢查的不足，具有重要的臨床價值。