韓健樂，王長安，劉金瑞（鄭州市第七人民醫(yī)院腎移植腎內(nèi)科，河南 鄭州 450016）

全球范圍內(nèi)慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease， CKD）的發(fā)病率逐年增加，據(jù)統(tǒng)計，新發(fā)CKD 患者每年約有4.1%的患者進展至終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）［1］。腎移植是ESRD 患者的主要治療方法之一，根據(jù)美國器官共享網(wǎng)絡（United Network for Organ Sharing， UNOS）的數(shù)據(jù)，美國2016 年進行了19 016 例腎臟移植，占美國器官移植的56.6%［2］，而在中國自2015 年實行公民逝世后器官捐獻以來，全國年腎移植手術量已超過1 萬例，成為國內(nèi)各種實體器官移植中數(shù)量最多、成功率最高的移植項目，1 年和5 年移植物存活率分別為 94.6%和 87.5%，在數(shù)量和質量上均居世界前列［3-4］。然而與其他常規(guī)手術相比， 腎移植術后患者需長期服用免疫抑制劑和防治移植相關并發(fā)癥，醫(yī)療費用較高，恢復過程漫長［5］，而為使腎移植受者恢復到正常狀態(tài)，主要依賴于受者對藥物治療的依從性和臨床隨訪［4］。因此， 有必要對腎移植隨訪質量進行規(guī)范化管理，以改善腎移植受者術后的生存質量。

2007 年美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS） 開始在器官移植領域運行有效的質量評估和療效提升項目（quality assessment and performance improvement，QAPI），要求各移植中心結合器官移植受者科學登記系統(tǒng)（scientific registry of transplant recipients，SRTR）的預后數(shù)據(jù)（主要是受者病死率和移植物丟失率等），對本中心器官移植醫(yī)療質量進行評估，并采取有效措施提升質 量［6］。而我國根據(jù)2007 年頒布的《人體器官移植條例》 于2009年啟動了中國腎臟移植科學登記系統(tǒng)（Chinese Scientific Registry of Kidney Transplantation， CSRKT），從而奠定了腎移植隨訪質量規(guī)范化管理體系的基礎。該系統(tǒng)對腎移植術后隨訪內(nèi)容、隨訪時間點等進行了量化評分及質量控制，并于 2019 年5 月與中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)（China Organ Transplant Response System ，COTRS） 系統(tǒng)進行了數(shù)據(jù)對接。但目前國內(nèi)的腎移植術后隨訪質量管理規(guī)范化建設尚有兩個關鍵點有待解決：① 隨訪數(shù)據(jù)質量的規(guī)范化管理應符合醫(yī)療質量數(shù)據(jù)化、信息化的發(fā)展需求，圍繞現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫建設、開發(fā)相關產(chǎn)品，推動數(shù)據(jù)填報和隨訪等信息化發(fā)展，為未來醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺的建設奠定堅實基礎； ② 腎移植術后風險預測模型的構建，以識別并更新影響腎移植預后的危險因素［7］。本綜述主要從以下幾方面進行闡述。

1 隨訪數(shù)據(jù)質量規(guī)范化管理的重點要求

1.1 建立規(guī)范化的隨訪數(shù)據(jù)管理制度是質量保證：現(xiàn)階段各級醫(yī)療機構也對隨訪工作進行了三級隨訪制度管理，然而三級隨訪制度僅解決了患者出院近期隨訪質量和滿意度的信息收集，尚存在隨訪率低、覆蓋面窄、隨訪內(nèi)容不全面、隨訪管理周期過短等問題。且各單位執(zhí)行的腎移植隨訪制度管理內(nèi)容、隨訪流程的設計、隨訪數(shù)據(jù)的采集和管理尚需進行統(tǒng)一的規(guī)范化處理，因此我們需要建立更規(guī)范有效的隨訪制度以保證隨訪數(shù)據(jù)真實、及時、完整、便捷的采集、上報，從而為全國醫(yī)療機構開展器官移植科學研究提供真實可靠的數(shù)據(jù)，為國家對移植機構資質認證、監(jiān)管和制定相關法規(guī)政策提供科學 依據(jù)［8］。

1.2 隨訪數(shù)據(jù)的信息化、專業(yè)化管理是質量規(guī)范化的關鍵：腎移植術后時間是影響患者依從性的獨立危險因素，一般腎移植術后6 ～12 個月內(nèi)患者隨訪依從性最高。但隨著時間的流逝，對隨訪的依從性往往會下降，隨訪的依從性越高，生活質量越好［9］。Chis-holm 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，移植后 5 個月的依從率為95%，7 個月為 75%，而在12 個月時僅為48%，也可能與相關政策有關，比如法國相關指南建議主治醫(yī)生是對腎移植受者術后隨訪信息采集的主要人員，受者移植后前3 個月至少有一次移植中心的隨訪，每6 個月至少進行一次血脂的評估，每年進行一次腎臟超出檢查以及血清尿素 測定［11］。

目前我國腎移植受者術后隨訪方式主要有： 門診隨訪、電話隨訪、短信隨訪、微信隨訪、網(wǎng)絡隨訪及家訪等，失聯(lián)而保留家庭地址的受者可以采用信訪，對于特殊類型受者，如術后行動不便者可以采取家訪。但傳統(tǒng)的隨訪模式尚存在漏診率高、依從性差、失隨訪率高的問題。因此一些傳統(tǒng)的隨訪方式正在向網(wǎng)絡化、信息化轉變，不少醫(yī)院開始借助醫(yī)院電子平臺、專業(yè)隨訪APP 軟件進行隨訪管理，這些便捷的新型隨訪模式可以顯著提高患者的隨訪率和依從性［12］。研究表明，利用計算機進行智能、量化的隨訪管理，極大地提高了隨訪效率和隨訪質量，使病例收集和隨訪工作更加專業(yè)化、規(guī)范化以及程序化。既可以將臨床病例資料全面地收集整合在一起，又可以對數(shù)據(jù)進行查詢檢索、 統(tǒng)計學分析、圖像處理，隨訪管理等，另外研究者可以從不同的角度去挖掘臨床科研所需要的數(shù)據(jù)，為橫向、縱向科研體系的建立和實施奠定基礎［13］。 近年來，健康大數(shù)據(jù)建設成為健康領域未來發(fā)展的方向，國務院相繼印發(fā)《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》。規(guī)范化的腎移植隨訪模式的建設可以依托專業(yè)的網(wǎng)絡隨訪平臺，對隨訪數(shù)據(jù)進行規(guī)范化管理。例如：借助專業(yè)的第三方APP 隨訪軟件臨床醫(yī)師可以為腎移植患者設計個體化隨訪方案，建立患者的個人隨訪數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)CSRKT 系統(tǒng)隨訪數(shù)據(jù)的上報及個體化隨訪要求提供隨訪提醒、診療預約等服務，并通過患者自行上傳原始數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接等方式為醫(yī)患雙方提供隨訪數(shù)據(jù)采集服務，這種第三方數(shù)據(jù)管理最終可以為CSRKT 系統(tǒng)提供上報數(shù)據(jù)的真實性驗證服務，從而減輕了臨床醫(yī)師隨訪數(shù)據(jù)錄入工作的勞動量，還可以滿足隨訪數(shù)據(jù)采集真實性、及時性、完整性、便捷性的規(guī)范化管理要求。

2 腎移植隨訪質量規(guī)范化建設應構建腎移植術后風險預測模型，以識別并更新影響預后的危險因素

影響腎移植手術預后的風險因素有多種，比如代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）與腎移植受者心血管事件（cardiovascular disease CVD）、移植物功能減退或喪失、移植后新發(fā)糖尿?。╬osttransplant diabetes mellitus ，PTDM）有關［14］，供體 年齡和急性排斥反應與兒童腎移植術后移植物功能的獨立危險因素［15］， 供體高血壓增加了腎移植受者移植后高血壓的風險，并增加了移植物功能喪失的風險，但不影響患者長期生存率［16］，腎移植術后營養(yǎng)狀況的改善有助于提高受者生存率［17］， 對這些風險因素進行評估和干預可以改善腎移植受者的生存率。隨著隨訪數(shù)據(jù)庫的建立，將納入較多的預后數(shù)據(jù)，通過風險預測模型更多的危險因素被發(fā)現(xiàn)，有助于腎移植術后個體化治療方案的調(diào)整。目前，美國TransQIP 計劃正在通過其第一、二期的試點工作探索構建器官移植風險調(diào)整模型［18］。而風險預測評分模型（iBox）受到各國學者的推薦，它是將32 項影響移植物存活的預后因素進行評估，8 個預后參數(shù)、組織學和免疫學預后因素與同種異體移植物失敗獨立相關，遂將其合并為風險預測評分（iBox）。在移植后的不同時間，iBox 均顯示出其準確性，并在不同的臨床方案中進行驗證，包括：免疫抑制方案的類型，對排斥反應治療的反應性，并顯著優(yōu)于先前的風險預測評分以及僅基于功能參數(shù)（包括估計的腎小球濾過率和蛋白尿）的風險評分。最后，在三項隨機對照研究中證實了iBox 在預測長期移植物丟失風險的準確性［19］，iBox 系統(tǒng)是一個綜合、準確且易于實施的腎移植失敗風險預測評分系統(tǒng)。隨著類似iBox 風險預測評分系統(tǒng)的出現(xiàn)，能更好地監(jiān)測患者各項指標變化，能進一步改善患者的預后。

3 精細化的腎移植受者分級隨訪管理制度

在所有器官移植中，腎移植受者的移植物存活率最高，生存期限最長。根據(jù)UNOS 基于1997—2007 年美國腎臟移植的相對數(shù)據(jù)而得出2008 年度報告顯示，接受活體捐獻者的腎移植受者1、3、 5 和10 年的生存率分別為98.9%、96.4%、92.9%和79.3%；接受死亡后捐獻者的腎移植受者生存率分別為96.4%、91.3%、84.7%和62.7%［20］。因此對腎移植受者的隨訪要求更需持久化、個體化。了解腎移植預后相關的研究可有助于個體化隨訪制度的完善，F(xiàn)arid Foroutan 等［21］研究發(fā)現(xiàn)供體年齡、標準擴展的供體、來源于死亡捐贈者的供體、HLA 錯配的數(shù)量、受者年齡、移植物功能的延遲恢復等6 個因素與1 年內(nèi)移植物丟失有關，并具有中度到高度的確定性。移植前透析時間是腎移植受者術后5 年、10 年等心血管事件發(fā)生的重要預測因子［22］。對于年齡大于60 歲的老年腎移植受者，其1 年、 5 年和10 年生存率分別為94.6%、86.9%和68.8%， 而ABO 血型不匹配、移植腎功能延遲恢復發(fā)生、巨細胞病毒感染、乙型肝炎病毒感染是影響移植物生存率的獨立危險因素，受者年齡、ABO 血型不匹配、巨細胞病毒感染、HLA 錯配是影響受者生存率的獨立危險因素［23］。因此面對不同人群，需納入更多、更個體的臨床結局變量，建議除目前CSRKT 要求的變量外，應針對不同患者制定更詳細的隨訪表格，根據(jù)不同生存期限安排不同層次的醫(yī)護人員進行隨訪，比如對于生存期限大于 5 年的腎移植受者應由具有高級職稱的醫(yī)護人員進行隨訪管理，以便處理更復雜的臨床變化，同時能不斷促進腎移植中心醫(yī)療質量以及隨訪規(guī)范的 提升。

總之，腎移植隨訪質量規(guī)范化建設是一項系統(tǒng)工程，涉及到相關管理制度的建立和完善，是我國腎移植質量控制工作中開展前瞻性的質量提升計劃的一部分，在現(xiàn)有的隨訪管理體系和腎移植診療技術規(guī)范的基礎上，腎移植隨訪質量規(guī)范化建設應重點加強隨訪數(shù)據(jù)質量的規(guī)范化管理，以實現(xiàn)隨訪數(shù)據(jù)采集的真實性、及時性、完整性、便捷性的規(guī)范化要求，并嘗試通過建立腎移植術后風險預測模型和完善的評分系統(tǒng)，使腎移植術后隨訪質量管理向著數(shù)據(jù)化、規(guī)范化方向發(fā)展。