羅 婷，周建橋

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025）

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤,且其發(fā)病率正逐年上升[1]。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年在全球范圍內(nèi)有2 088 849例女性被診斷為乳腺癌，同時(shí)有626 679例女性死于乳腺癌[2]，可見乳腺癌的早期診斷及早期治療至關(guān)重要。隨著乳腺癌相關(guān)研究的深入，乳腺癌的精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療已成為臨床的目標(biāo)。超聲作為無創(chuàng)、便捷的檢查方式，在乳腺癌的篩查和診斷中具有重要作用，尤其是對(duì)東方女性常見的致密型乳腺檢查有一定優(yōu)勢(shì)。乳腺癌的分子分型在協(xié)助選擇患者合適的新輔助治療方法中有重要價(jià)值，也是判斷患者預(yù)后的重要因素。目前，超聲檢查在判定分子標(biāo)志物方面的價(jià)值也逐漸引起關(guān)注，已有越來越多的研究對(duì)此進(jìn)行了探索。本文將總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)，分析超聲新技術(shù)在預(yù)測(cè)乳腺癌分子標(biāo)志物中的價(jià)值，并對(duì)其應(yīng)用進(jìn)行展望。

乳腺癌分子標(biāo)志物ER、PR、HER-2及Ki-67的提出及臨床意義

乳腺癌是一組具有不同分子特征的疾病，不同類型乳腺癌患者的預(yù)后不同，對(duì)不同治療的敏感性也不同[3]。19世紀(jì)晚期，研究者發(fā)現(xiàn)激素調(diào)節(jié)與乳腺癌的生長有關(guān)，進(jìn)而研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌治療可以緩解雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性和孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽性乳腺癌患者的病情，且療效與其ER、PR水平相關(guān)[4-5]。因此，臨床開始根據(jù)患者的ER、PR水平?jīng)Q定其是否需要進(jìn)行內(nèi)分泌治療。另有研究發(fā)現(xiàn)，致癌基因人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2,HER-2）是約30%乳腺癌的治療靶點(diǎn)，其參與了細(xì)胞增殖、分化和存活的調(diào)節(jié)，并與乳腺癌低分化有關(guān)，從而導(dǎo)致患者預(yù)后較差[6]。針對(duì)HER-2這一基因，臨床上已成功研制出靶向藥物，明顯改善了HER-2陽性乳腺癌患者的預(yù)后[7]。因此，除了常規(guī)TMN分期，目前臨床上常規(guī)綜合ER、PR、HER-2檢測(cè)結(jié)果來判斷患者的預(yù)后，并為其選擇合適的治療方案。

此外，有研究顯示，反映腫瘤細(xì)胞增殖活性的Ki-67水平與乳腺癌患者對(duì)化療的敏感性有關(guān)[8]。2016年，美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的第8版乳腺癌分期系統(tǒng)正式提出了乳腺癌的預(yù)后分期，指出患者應(yīng)檢測(cè)ER、PR、HER-2及Ki-67的表達(dá)情況，并將前三者納入為預(yù)后分期的評(píng)估指標(biāo)，從而指導(dǎo)患者的預(yù)后評(píng)估及疾病治療[9]。可見，乳腺癌的不同分子標(biāo)志物表達(dá)水平是影響乳腺癌的治療方案和預(yù)后的重要因素。

超聲新技術(shù)與乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)水平間的相關(guān)性

隨著科技的發(fā)展，超聲技術(shù)不斷涌現(xiàn)，B型超聲和彩色多普勒超聲等常規(guī)超聲檢查在臨床上已成為乳腺癌篩查和診斷的主要影像學(xué)手段[9-10]。目前又有了超聲造影、超聲彈性成像、光散射成像等超聲新技術(shù)，這些新技術(shù)也已被應(yīng)用于臨床乳腺疾病的診斷。

一、超聲彈性成像特征與乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)水平間的相關(guān)性

目前，臨床應(yīng)用于乳腺的彈性成像主要包括應(yīng)變超聲彈性成像和剪切波超聲彈性成像。這2種技術(shù)均是通過乳腺病灶硬度評(píng)估從而鑒別乳腺病灶的良惡性[11]。應(yīng)變彈性成像主要是評(píng)估組織形變程度和內(nèi)部組織應(yīng)變分布，對(duì)獲得的病變處的應(yīng)變彈性成像圖像進(jìn)行評(píng)分，或計(jì)算病變內(nèi)部應(yīng)變與周圍組織的應(yīng)變比值，從而判斷病變的硬度。剪切波超聲彈性成像則是捕獲、追蹤因聲輻射力激勵(lì)人體軟組織所產(chǎn)生的剪切波，獲得其傳播速度，從而得到彈性成像圖，最后根據(jù)速度（或換算得到的楊氏彈性模量）判斷組織的硬度。其中，剪切波傳播速度或楊氏彈性模量越高，組織的硬度越硬。相比于應(yīng)變超聲彈性成像，剪切波超聲彈性成像可以定量評(píng)估組織硬度，且對(duì)操作者依賴性較低，從而具有較高的可重復(fù)性。

乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)情況與乳腺癌的診斷及預(yù)后相關(guān)。國內(nèi)外均有研究探討了超聲彈性成像特征與乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)間的關(guān)系。

1.應(yīng)變彈性成像特征與乳腺癌分子標(biāo)志物的關(guān)系:有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)變彈性成像中較高的應(yīng)變比與ER陰性、PR陰性及HER-2陰性有關(guān)[12]。HER-2陽性患者病灶的彈性應(yīng)變較低，這可能與HER-2陽性乳腺癌呈低纖維化及高度壞死有關(guān)。然而，Hayashi等[13]的研究則顯示，應(yīng)變彈性成像特征與ER、PR、HER-2及Ki-67表達(dá)間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性?？梢?，關(guān)于應(yīng)變比與ER、PR、HER-2表達(dá)間的相關(guān)性的研究結(jié)論目前還不太一致，并可能在不同人群中有所不同，需要進(jìn)一步行大樣本研究來確定其與這些預(yù)后因素之間的關(guān)系。

2.剪切波彈性成像與乳腺癌分子標(biāo)志物的關(guān)系：在將剪切波彈性成像應(yīng)用于乳腺癌分子標(biāo)志物的研究中，一些研究發(fā)現(xiàn)，ER陽性及PR陽性的乳腺癌硬度較低[14-15]，這可能是因?yàn)镋R、PR表達(dá)水平與組織學(xué)分級(jí)呈負(fù)相關(guān)[16]。Au等[17]發(fā)現(xiàn)，HER-2陽性乳腺癌具有較高的楊氏彈性模量比值（腫塊與脂肪組織的比值），而Choi等[18]和Chang等[14]研究未發(fā)現(xiàn)兩者間具有相關(guān)性。另外Youk等[15]發(fā)現(xiàn)，Ki-67高表達(dá)的乳腺癌硬度較高。Ki-67高表達(dá)是腫瘤細(xì)胞增殖的指標(biāo)，同時(shí)其也與其他不良預(yù)后因素（如腫瘤大小、淋巴結(jié)受累、組織學(xué)分級(jí)和血管侵犯）有關(guān)[19]，因此Ki-67高表達(dá)的乳腺癌具有較高的硬度。由此可見，關(guān)于ER、PR、HER-2及Ki-67表達(dá)水平與腫瘤硬度間相關(guān)性的研究結(jié)果具有較好一致性。除此之外，乳腺癌具有浸潤性，在乳腺腫塊良惡性鑒別中，“硬環(huán)征”通常出現(xiàn)在乳腺癌中，因而腫塊邊緣的剪切波彈性特征有助于乳腺癌的診斷[11]。關(guān)于分子標(biāo)志物的上述研究均涉及乳腺腫塊本身的楊氏彈性模量，而尚未有研究探討乳腺癌邊界區(qū)域的剪切波彈性特征是否與分子標(biāo)志物表達(dá)相關(guān)，這方面的研究尚有待開拓。

二、超聲造影特征與乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)水平間的相關(guān)性

腫瘤的血管密度與腫瘤體積成正比，且與腫瘤良惡性有關(guān),同時(shí)，血管生成對(duì)腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移至關(guān)重要，并與患者的預(yù)后密切相關(guān)[20-21]。因而，微血管顯影檢查在乳腺癌的診斷及預(yù)后判斷中十分重要。超聲造影檢查可通過超聲對(duì)比劑顯示病灶內(nèi)的血流情況，實(shí)現(xiàn)微血管成像[22]。進(jìn)行超聲造影檢查時(shí)，采用靜脈注射微泡對(duì)比劑來提高血管的顯像，微泡比紅細(xì)胞更易顯像，且局限于血管內(nèi)，不會(huì)通過血管壁滲漏，從而比增強(qiáng)MRI更易反映腫瘤血管生成情況[22]，進(jìn)而有助于對(duì)乳腺腫塊的良惡性作出鑒別。

1.超聲造影增強(qiáng)特征：乳腺癌超聲造影增強(qiáng)特征與不同預(yù)后因素的相關(guān)性已逐漸受到關(guān)注。超聲造影評(píng)估分為定性和定量評(píng)估。定性評(píng)估指標(biāo)包括增強(qiáng)程度、增強(qiáng)順序、邊緣特征、內(nèi)部均勻性、灌注缺損及穿支血管。一些研究顯示，ER陰性乳腺癌超聲造影特征常表現(xiàn)為灌注缺損[23]、向心性增強(qiáng)[24]，且其增強(qiáng)后更易發(fā)生病灶邊緣模糊[25]。ER陰性乳腺癌在組織學(xué)上表現(xiàn)為中心壞死或纖維化，且ER低表達(dá)與乳腺癌局部缺氧有關(guān)[26]，從而導(dǎo)致ER陰性乳腺癌在超聲造影圖像上更易發(fā)生灌注缺損。另外，ER陰性乳腺癌患者有更高水平的血管生成因子，使腫瘤快速生長，從而導(dǎo)致病灶邊緣模糊。多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)，PR表達(dá)程度與超聲造影定性特征間無相關(guān)性[23,25,27]。Vraka等[23]的研究顯示，HER-2高表達(dá)的乳腺癌更易出現(xiàn)灌注缺損[41]。然而，Wan等[25]認(rèn)為HER-2表達(dá)水平與超聲造影的定性特征無關(guān)。Ki-67高表達(dá)的乳腺癌病灶在超聲造影檢查中常表現(xiàn)為高灌注、灌注缺損[24,28]、邊緣強(qiáng)化[29]，這可能是由于高增殖活性腫瘤中心易發(fā)生缺氧，甚至壞死，同時(shí)腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生血管生成因子，刺激周圍組織局部血管生成，從而使周圍組織增強(qiáng)。

2.超聲造影定量指標(biāo):超聲造影定量包括峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、達(dá)峰時(shí)間（time-to-peak，TTP）、時(shí)間強(qiáng)度曲線下面積、上升斜率和下降斜率等。Ji等[30]發(fā)現(xiàn)，ER陰性的浸潤性導(dǎo)管癌PI較高，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)PR陰性的浸潤性導(dǎo)管癌PI較高，這可能與腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管密度有關(guān)。對(duì)于PR表達(dá)水平與超聲造影定量指標(biāo)間相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，PR陽性乳腺癌TTP更長[23,31]。也有研究表明，HER-2陽性乳腺癌的TTP較短[30,32]，PI較高[32]。其原因可能是，病理?xiàng)l件下，HER-2的激活導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子活性表達(dá)，從而使血管生成因子與抑制因子的平衡被打破，促進(jìn)微血管形成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖失控[32]。腫瘤組織血供越豐富，血流速度越快，平均血容量越大，從而導(dǎo)致超聲造影PI高[32]。然而Szabó 等[31]發(fā)現(xiàn)，HER-2表達(dá)與超聲造影定量指標(biāo)間無相關(guān)性。Vraka等[23]發(fā)現(xiàn)，Ki-67與TTP、時(shí)間強(qiáng)度曲線下面積、上升斜率及下降斜率有關(guān)，其中Ki-67與上升斜間率相關(guān)性最顯著，提示其可反映腫瘤細(xì)胞增殖活性。但Ji等[30]發(fā)現(xiàn)Ki-67與超聲造影定量特征間無相關(guān)性。乳腺癌的不同分子標(biāo)志物表達(dá)水平與超聲造影特征間關(guān)系存在一定爭(zhēng)議，仍需行更多、大樣本、多中心研究來證明。

三、超聲光散射成像特征與乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)水平的相關(guān)性

光散射成像（diffused optical tomography，DOT）是一種無創(chuàng)的成像方法，其為波長范圍為500～900 nm近紅外的光，穿透軟組織，利用組織表面反射或透射的光來重建斷層圖像，從而獲得生物組織的吸收和散射特性[33]。DOT能夠反映血紅蛋白濃度（total hemoglobin concentration，THC），可評(píng)估血管生成及腫瘤氧合水平，在腫瘤的診斷和治療監(jiān)測(cè)中顯示出較大的潛力[34]。通常，惡性腫瘤比良性病變具有更高的血紅蛋白含量，且治療有反應(yīng)者與無反應(yīng)者之間的血紅蛋白量變化不同。DOT正成為現(xiàn)有成像方式的補(bǔ)充。

關(guān)于DOT與乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)水平間的相關(guān)性，Kim等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，ER陰性乳腺癌的平均THC顯著高于ER陽性乳腺癌。Zhi等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，ER陰性或PR陰性的平均THC明顯高于ER或PR陽性者，HER-2及Ki-67水平與平均THC間無相關(guān)性，這可能是由于ER陰性、PR陰性乳腺癌具有豐富血供。有研究顯示，平均THC結(jié)果可能會(huì)受腫瘤異質(zhì)性和部分體積效應(yīng)的影響[37]，因此一些研究探討了乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)情況與最大THC間的相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67高表達(dá)乳腺癌的最大THC較高[35,38]，這可能與Ki-67高表達(dá)的乳腺癌增殖更具有侵襲性及易生成新生血管有關(guān)[8,29]。另外，Choi等[38]和Brown等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，HER-2陽性乳腺癌的最大THC明顯高于HER-2陰性乳腺癌，最大THC與ER或PR狀態(tài)上并沒有相關(guān)性。HER-2可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)而刺激新生血管生成[32]，而含有較高血容量的腫瘤比血管密度較低的腫瘤，灌注、氧合更好，從而導(dǎo)致HER-2陽性乳腺癌具有較高的最大THC。盡管不同研究間有一定差異，但目前研究均證實(shí)，超聲光散射成像特征與分子標(biāo)志物表達(dá)水平間有一定相關(guān)性，其可作為乳腺癌常規(guī)檢查的補(bǔ)充，輔助臨床診斷及預(yù)后評(píng)估。

小結(jié)

乳腺癌分子標(biāo)志物關(guān)乎乳腺癌患者的治療和預(yù)后，因而判斷乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)水平具有重要臨床價(jià)值。超聲新技術(shù)在乳腺癌分子標(biāo)志物的預(yù)測(cè)中具有一定價(jià)值，然而目前研究結(jié)果不盡相同，仍需行更多研究來確定超聲特征與分子標(biāo)志物表達(dá)情況之間的關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)超聲對(duì)乳腺癌分子標(biāo)志物表達(dá)的精確識(shí)別，為乳腺癌的精準(zhǔn)診治提供有益幫助。