蔣瑋麗，龍斌，柏玉涵，張蔚，張東友

武漢市第一醫(yī)院放射科，湖北武漢 430022； *通訊作者 張蔚 zhangweikj328@126.com

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒感染引起的呼吸系統(tǒng)急性傳染病[1]。隨著對COVID-19 認(rèn)識的深入和診斷經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)其影像學(xué)表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，根據(jù)病變進(jìn)程具有一定的CT特點。本研究擬對COVID-19的CT特征進(jìn)行分析，為臨床診斷和治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入疫情初期武漢市第一醫(yī)院確診的87例COVID-19 患者，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男51例（58.6%），女36例（41.4%）；年齡22～83歲，平均（58±16）歲。首發(fā)癥狀：發(fā)熱82例（94.3%），干咳72例（82.8%），頭暈、頭痛3例（3.4%），腹痛2例（2.3%）。其中54例隨診復(fù)查CT 1～2 次。

1.2 檢查方法 采用GE Hightspeed 16 排螺旋CT 及Siemens Somatom Definition Flash 雙源CT 進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，于吸氣末期掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流90～180 mA（GE）或自動毫安（Siemens），層厚10 mm，層間距10 mm，矩陣512×512，圖像重建均采用高分辨算法：1.25 mm（GE）、1.0 mm（Siemens）。

1.3 圖像分析 所有圖像由2名放射科主治及以上醫(yī)師獨立閱片，最終結(jié)果由2 人協(xié)商達(dá)成一致。觀察病變部位、病變范圍、病變不同時期CT 形態(tài)特點（磨玻璃狀密度影、實變影、結(jié)節(jié)影、混合型、支氣管血管束增粗、空氣支氣管征及小葉間隔增厚等），以及有無縱隔淋巴結(jié)增大、胸腔積液等其他征象。根據(jù)病灶的范圍和病程分為早期、進(jìn)展期、重癥期和恢復(fù)期[3]，不同時期病變CT表現(xiàn)可有重疊。

2 結(jié)果

2.1 病變部位及范圍 87例COVID-19 首次胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)病灶，累及單側(cè)肺12例（13.8%），其中左肺5例（5.7%），右肺7例（8.0%）；雙肺同時受累75例（86.2%），病灶以雙下肺外帶分布為主。8例（9.2%）累及1個肺葉，46例（52.9%）累及2個肺葉，33例（37.9%）累及3個及以上肺葉。

2.2 病變不同時期CT 形態(tài)特點 87例患者中，早期44例（50.6%），進(jìn)展期36例（41.4%），重癥期7例（8%），各期CT 形態(tài)特點見表1 及圖1～5。

2.3 病變復(fù)查情況 54例患者隨診復(fù)查CT，其中22例病變較前進(jìn)展（圖6B），表現(xiàn)為病變范圍增大、密度增高；2例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。32例恢復(fù)期肺部病變較前吸收，表現(xiàn)為病灶減少、范圍縮??；11例可見條索影（圖5B，圖6C）。

2.4 其他征象 16例（18.4%）出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)增大；4例（4.6%）出現(xiàn)少量胸腔積液；4例（4.6%）有胸膜增厚表現(xiàn)。

表1 87例COVID-19 病變不同時期CT 形態(tài)特點[例（%）]

圖1 男，46歲，COVID-19。左肺下葉磨玻璃狀影，毗鄰支氣管血管束增粗，內(nèi)見空氣支氣管征

圖2 男，28歲，COVID-19。右肺下葉2枚實性結(jié)節(jié)伴周圍暈征

圖3 女，52歲，COVID-19。左肺下葉類圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周邊密度較高呈反暈征

圖4 女，45歲，COVID-19。左肺下葉見磨玻璃狀影及小葉間隔增厚，呈現(xiàn)鋪路石征

圖5 女，48歲，COVID-19。早期雙肺散在磨玻璃狀影，支氣管血管束增粗（A）；治療8 d 后復(fù)查，病灶明顯減少、范圍縮小，內(nèi)見條索影（B）

圖6 男，59歲，COVID-19。早期雙肺散在磨玻璃狀影（A）；進(jìn)展期病變范圍增大、密度增高，呈磨玻璃狀影與實變影混合型病灶（B）；治療9 d 后復(fù)查，病灶減少、范圍縮?。–）

3 討論

COVID-19 屬于β 屬的冠狀病毒，病毒通過S 蛋白與人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-2（ACE2）互相作用感染人呼吸道上皮細(xì)胞[4]。與可引起嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）相比，COVID-19的死亡率更低，但傳染性較強(qiáng)[5]。COVID-19 最常見的癥狀是發(fā)熱、咳嗽，部分患者表現(xiàn)為頭暈、乏力、腹痛等非呼吸系統(tǒng)癥狀。

高分辨率CT 有助于提高COVID-19的檢出率和診斷準(zhǔn)確率[6]。本組87例COVID-19 胸部CT 主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃影，可伴有實變，病灶以雙下肺外帶分布為主，與史河水等[7]的研究結(jié)果一致。本研究顯示，COVID-19 磨玻璃狀影在各病灶中比例最高，尤其是早期，與肺部病毒感染的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。由于疾病早期出現(xiàn)肺間質(zhì)增厚伴或不伴肺泡內(nèi)滲出物充填，在CT 上呈磨玻璃影[8]。因炎性水腫和平滑肌增生，病灶內(nèi)可出現(xiàn)支氣管血管束增粗。進(jìn)展期隨著小葉間隔增厚可出現(xiàn)鋪路石征；磨玻璃病灶中央肺泡內(nèi)炎性滲出增多實變可表現(xiàn)為暈征；若磨玻璃病灶中央?yún)^(qū)炎性滲出部分吸收而使病灶周邊呈相對高密度則表現(xiàn)為反暈征。重癥期雙肺彌漫分布磨玻璃影合并實變，常見空氣支氣管征，病變較嚴(yán)重時呈“白肺”表現(xiàn)。本組2例患者并發(fā)ARDS，推測可能是由于大量組織細(xì)胞和纖維組織增生，堵塞小氣道和氣腔，引起通氣障礙。Xu 等[9]報道COVID-19的組織學(xué)檢查結(jié)果顯示患者肺部出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷和細(xì)胞纖維黏液樣滲出物，右肺出現(xiàn)明顯肺細(xì)胞脫屑和透明膜形成，表明產(chǎn)生ARDS，在肺泡內(nèi)出現(xiàn)多核合成細(xì)胞，表明病毒感染引起細(xì)胞病理變化，提示COVID-19 顯示的病理學(xué)特征與SARS和MERS 感染的病理學(xué)特征非常相似。

54例行CT 復(fù)查患者中，32例肺部病變吸收，范圍縮小，11例伴有纖維灶形成，與MERS 在病灶吸收后會殘留纖維灶相似[10]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第八版）》[2]中的出院標(biāo)準(zhǔn)亦增加了肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善。本組16例（18.4%）出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)增大，較少伴有胸腔積液和胸膜增厚。

由于大多數(shù)病毒所致病理學(xué)改變相似，病毒感染性肺炎的CT表現(xiàn)也具有一定的相似性[11]。COVID-19主要需與SARS、MERS、流感病毒肺炎及細(xì)菌性肺炎鑒別。①SARS：CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)磨玻璃影或?qū)嵶冇?，病灶?nèi)亦可出現(xiàn)小葉間隔增厚，呈鋪路石樣改變[12]。②MERS：CT表現(xiàn)以磨玻璃密度病變?yōu)橹?，可伴實變，主要分布于雙肺胸膜下和基底部，伴有不同程度的胸腔積液[13]。SARS和MERS 的影像學(xué)表現(xiàn)與COVID-19 非常相似，鑒別診斷主要依靠流行病學(xué)史和實驗室檢查。③流感病毒肺炎：主要表現(xiàn)為與肺葉分布形態(tài)一致的實變影，以及沿支氣管分布的大小不等的結(jié)節(jié)影及斑片影，可伴有小葉性肺不張或局限性肺氣腫[14]。④細(xì)菌性肺炎：主要表現(xiàn)為以肺葉、肺段分布的小片狀影，可融合成大片狀實變影。

總之，COVID-19的CT表現(xiàn)在不同時期具有一定的特點，結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和實驗室檢查能夠更加準(zhǔn)確地診斷、指導(dǎo)治療和評價療效。